中国抗癌协会

全国肿瘤防治宣传周特约撰稿人： 天津医科大学肿瘤医院  李凯教授

校对：广州泰和肿瘤医院 贾琳副主任医师

组稿：中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会，广东省癌症中心

癌症是医生和病人的共同敌人，每年不知要夺去我们多少亲人，但怎样才能让病人得到最大益处、最长生存和最好生活质量呢？

医生的理解也经历了一波三折的过程。

一开始，和病人家属心情一样，医生也想速战速决、尽快“歼灭”全部肿瘤，故研制出一个又一个化疗药物，也真的把肿瘤治得越来越小、甚至“消失”，并确实治愈了许多病人，争取瘤体缩小、以至消失成了主要目标。

但经过长时间的观察，某些被缩小、甚至“消失”的肿瘤又卷土重来、继续生长，重新更换药物或加大剂量也不能取得原来的效果，病人最终还是难以长期生存。

化疗为什么会事与愿违、反而缩短了患者的生存呢？

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这还要从肿瘤、药物和病人三方面的特点谈起。

首先，对药物敏感的肿瘤，化疗是主要的治疗手段，短期效果好。

因此，高剂量、多周期的化疗十分必要，即使CT等影像学检查已不能发现肿瘤，还要继续巩固化疗，以清除那些微小癌灶，达到病理、甚至分子生物学上的完全缓解。

反之，对化疗不甚敏感的肿瘤，即使增加用药剂量和时间也不会提高疗效。

其次，化疗药物也是千差万别。有些疗效虽好，短期内可使肿瘤缩小、甚至“消失”，却给机体带来很大伤害。以至体质还未恢复、残留肿瘤细胞就又生长起来，出现“短期好、长期差”的矛盾结果。

最后，也是最重要的一点，就是患者体质的差异。有些人看上去身体不错，但可能某一方面的脏器功能已经不佳，如：血肌苷清除率低反映肾脏对体内有毒物质排出慢、胆碱酯酶低预示肝脏的储备解毒能力差等。

忽视这些特点、贸然用药，就会造成某一种或几种脏器功能的损伤、缩短病人生存。

值得注意的是，在肿瘤、药物和人体之间始终存在着微妙的矛盾和平衡，即：

药物可以攻击肿瘤，也可诱发其抗拒药物；

药物会损伤人体，人体也能将其解毒；

人体免疫系统可以抑制肿瘤，肿瘤也可以 “封闭”人体的免疫系统而继续生长。

各种平衡稳定时，肿瘤和人体间处于“静止”状态，病情稳定、人、瘤共存；

而平衡的移动就是正、邪力量彼此消长、互相压制的过程。

因此，治疗原则应是首先维持住一般平衡、再使其向有利方向移动、达到治愈或减轻病痛的目的。用药的艺术要同时考虑疗效和毒性，在“走钢丝”中维持平衡、一步步地向有利方向挪动、“积小胜为大胜”；

如果急于求成，即使能在短期内消除大部分肿瘤，也可能严重削弱机体免疫功能、破坏人-瘤间的总体平衡、使肿瘤失去限制而疯狂地生长起来。

那么，化疗应多长时间为好呢？

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这依然取决于三方面因素：肿瘤增殖速度、化疗药物敏感性、病人体质。

首先对于某些增殖快的肿瘤。如：

某些高度恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、睾丸精原细胞瘤、绒癌等。

这些肿瘤生长迅速、对药物敏感、容易被化疗“彻底摧毁”，其特点是“不退则进”。化疗就要“除恶务尽”，若中途停止、使其卷土重来，往往会诱发肿瘤抗药能力、再难彻底控制。

因此，治疗原则应是“不治则已、治则必足”，在体质允许的情况下，一定要给予足够的巩固化疗、争取痊愈。

与上述相反，另一类肿瘤的细胞增殖并非很快、对化疗也并不敏感。

例如：肝癌、肾透明细胞癌等。

目前现有的化疗药物对这类肿瘤的作用往往不大，即使增加剂量、延长时间，恐怕也是毒性多而疗效少、徒添了痛苦和经济负担。

因此，化疗原则应是“减轻痛苦、点到为止”。

化疗也很少被单独用于此类肿瘤，而是与靶向、免疫治疗等联合应用，以求得最好效果。

那么，对于性质介于以上两者之间，对药物并不十分敏感的肿瘤，

例如：晚期非小细胞肺癌、大肠癌、一部分胃癌等，化疗是否可能清除“全部”肿瘤呢？

答案是否定的。

目前的细胞毒性化疗药物只能将上述肿瘤中的大部分细胞杀灭，剩余细胞一旦转入“休眠状态”，药物即很难对其攻击、也根本不可能清除全部肿瘤。如果此时过度化疗，则伤及机体、还可诱发残余瘤细胞耐药、加速其生长。

目前国际医学界也提出了化疗的“Stop and Go”原则，即：该做时必需做，该停时必需停。

尤其是随着毒副作用较轻的基因靶向治疗、抗血管生成剂等新药的出现，也越来越发展为以化疗压制肿瘤快速生长、用新药维持长期稳定的模式，优势互补、相得益彰，获得最大的抗瘤效果、最小的毒副作用和最好的生活质量。

综上所述，对“化疗到底打多久”的问题，应该“因人而异、因病而异、因药而异”，不能一概而论。

即：根治时宜“穷追猛打”、维持时需“细雨和风”，同时还要配合靶向和免疫治疗、姑息减症、心理关爱等多种手段。

需强调的是，停止化疗不等于停止治疗。

一方面要强调“扶正”，调动病人自身力量压制肿瘤发展，

另一方面，随着癌症驱动基因研究的不断深入，新出现的靶向治疗药物，不仅可以识别肿瘤细胞上特有的结合靶点直接杀伤肿瘤、而且很少损伤正常细胞，此类药物往往能抑制抗拒化疗药物、甚至处于“休眠”中的瘤细胞，弥补化疗药物的短处。

近年来，肿瘤免疫治疗亦取得了较大进展，免疫检查点抑制剂,尤其是PD-1/PD-L1单抗、CTLA-4单抗等，已在包括肺癌在内的多个肿瘤治疗领域取得了突破性的进展。

化疗在解除肿瘤负荷方面具有一定优势，同时还能改善免疫耐受微环境，联合免疫治疗可以共同激发和增强机体的免疫功能，在预防远处转移方面发挥了更持久的作用，带来了更长的生存获益，从而改变了肿瘤治疗格局，显示出越来越重要的地位。在肿瘤靶向、免疫治疗时代，相信随着人们对癌细胞内部结构更加的了解、开发出更多的针对性药物，利用手术、放化疗、靶向及免疫等联合治疗手段，彻底清除肿瘤的一天也不会太远了。

作者简介

李凯

天津市肺癌中心副主任

天津医科大学教授、博士导师

曾在法国Nantes医学院附属医院进修学习，

并在美国加利福尼亚大学旧金山癌症中心从事难治性耐药肿瘤化疗增效的博士后工作研究，

与国外同行建立了固定的交流、合作关系。

在国内、外医学杂志上发表论文数十篇，

参加编写多本肿瘤专著，

多年以来一直从事研究各种肿瘤的化疗及免疫生物治疗，特别是一些耐药、难治性肿瘤的治疗。

在国内、外多次进行专题讲座、

并多次负责全国抗癌新药的临床试验，

是肿瘤化疗及生物治疗的学科带头人。

主持完成的科研课题分别获

天津市科委、中国抗癌协会科技进步奖。

分别任中华肿瘤杂志、中国肺癌杂志、临床肿瘤学杂志编委。