中国抗癌协会

2022年5月13日，中国抗癌协会近距离治疗委员会主办的巡讲会河北站全满完成，该会议以线下+线上的方式进行，会议邀请了中国抗癌协会近距离转为主主任委员、中国医学科学院肿瘤医院深圳深圳医院副院长盛修贵教授和河北医科大学第四医院妇瘤科主任牛书怀教授为大会主席。

首先，盛修贵教授作为中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会主委在会议致辞中讲述了近距离专委会的成立历史和初衷，表达了对近距离专业治疗发展的殷切期望，强调互相交流的重要性。进入会议环节，盛教授授课的题目是宫颈癌后装治疗新进展。盛教授对妇科肿瘤放疗的发展娓娓道来，外照射从传统放疗到适形放疗、调强放疗到TOMO，近距离放疗从传统镭疗到手工后装、远距离遥控后装到一体化后装；讲述二维和三维后装的执行流程、靶区勾画，强调勾画以影像学为基础同时强调妇科检查的重要性，以了解阴道受侵范围和肿瘤消退情况。

盛教授还介绍了一体化后装治疗的概念，其优势是病人不需要位移，从而达到精准后装治疗的目的；对内外照射的剂量分配提供了详细分配方案等。另外针对四位嘉宾的提问盛讲授和牛教授进行详细地解答，让参会者收获颇丰。

第2位讲课嘉宾是河北医科大学第四医院妇瘤科李魁秀教授，她讲课的题目是宫颈癌药物治疗策略。李教授系统性讲解了宫颈癌的化疗、靶向治疗及免疫治疗的历史和循证医学证据及使用方法。化疗分为同步放化疗、新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗四方面进行讲解。同步放化疗中，NCCN除了1A期、1B1、2期和2a1期，均推荐以顺铂为基础的同步放化疗，增加放疗敏感度。根据研究显示，新辅助化 疗无获益。有研究显示，新辅助化疗约 40%的患者化疗后不能手术，也失去了同步放化疗的机会，同时可混淆手术切除标本的病理学因素， 使术后辅助治疗复杂化，NCCN不推荐。辅助化疗的研究结果不一致，2021年ASCO报告GCIG国际多中心、随机、3期临床试验研究显示，同步放化疗后辅助化疗不能改善OS或 PFS。姑息化疗是复发或转移宫颈癌最常用的手段。白紫为NCCN推荐二线用药。白蛋白结合型紫杉醇联合奈达铂治疗晚期、复发性宫颈癌的一项研究显示，研究纳入27例病人，ORR达到50%，PFS和OS分别为9.1月和16.6月。白蛋白结合型紫杉醇联合卡铂比紫杉醇联合卡铂 ORR、PFS、不良事件更优。靶向治疗方面，GOG240研究显示化疗联合贝伐珠单抗OS较单纯化疗组分别为16.8和13.3个月（P＜0.007），但贝伐珠单抗可 引起高血压、血栓栓塞、胃肠道瘘等副反应。EGFR抑制剂，EGFR在宫颈鳞癌中 40%-80%表达，其高表达的宫颈癌有较高的肿瘤分级和不良预后，且与放化疗抗拒相关。其代表药物西妥昔单抗单独或联合化 疗治疗复发或残留宫颈癌均未获得明显的生存获益，且不良反应较大。TV（Tistumab vedotin）是一种靶向组织因子的抗体药物偶联物。研究初步显示，TV ORR为 24%使不良反应小。目前已加入NCCN复发或转移宫颈癌的二线治疗。免疫治疗方面，Keynote028、158、826研究使帕姆单抗逐渐被纳入到复发转移宫颈癌的治疗方案当中，目前其联合化疗+/-靶向治疗已成为复发转移宫颈癌全身治疗的一线治疗方案。Checkmate358纳武单抗用于治疗24例复发转移宫颈癌、外阴阴道癌PD-L1阳性患者，ORR达到 26.3%，中位 OS21.9个月。C550研究中，PD-L1+CTLA-4疗效有所提高，2021ASCO CX-188E（治疗性DNA疫苗）联合帕姆单抗治疗HPV16/18阳性的既往接受多次治疗的复发宫颈癌ORR达42%。阿帕替尼联合卡瑞丽珠单抗治疗既往至少接受过一种系统性治疗后进展的晚期宫颈癌患者，纳入45例患者，ORR达55.6%，副反应最常见为高血压、贫血、疲劳。安罗替尼联合信迪丽单抗治疗方法晚期宫颈癌ORR为54.8%。最后李教授强调，宫颈癌治疗仍是以手术和放疗为主，化疗为辅助治疗手段。化疗加免疫治疗、靶向治疗是持续、方法、转移宫颈癌的标准治疗方案。

第3位讲课嘉宾是河北医科大学第四医院妇瘤科郭云峰医生。他讲课的题目是宫颈癌外照射靶区勾画。郭医生强调靶区勾画的前提是熟知子宫正常解剖、正常盆腔组织结构，如肌肉、血管走形、卵巢位置等。常见的淋巴结转移途径，最常见为宫颈、宫体及阴道上段肿瘤引流至宫旁、阴道旁淋巴结，引流至闭孔、髂外、髂内、骶前淋巴结，引流至髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、胸导管、纵膈淋巴结、静脉系统。另外，手术的方式的了解和妇科查体非常重要。靶区勾画借鉴RTOG、JCOG指南、NCCN指南等。NCCN指南推荐，临床靶体积（CTV）前野边界应该包括肿瘤可能向子宫体扩散的区域，后野边界应该包括肿瘤可能向宫骶韧带扩散的区域和骶前淋巴结，侧野应该包 括足够盆腔淋巴结，对肿瘤侵及阴道下1/3者，腹股沟淋巴结应该包括在治疗范围之内。RTOG较JCOG要求包括全部宫体和卵巢，其他范围基本一致。2005年一项对不同CTV覆盖淋巴结的研究得到业内广泛接受，推荐沿血管周围7mm边界勾画CTV，但此防范对髂外淋巴结范围可能不足，应试单调整可以包括各组淋巴结并降低正常组织。髂内外连接区至盆壁18mm。延伸野放疗明显降低了腹主动脉旁淋巴结失败率和远处转移率。延伸野预防照射模型仍需要更多试验验证。目前对CTV如何外放形成PTV的标准差异较大，不少文献报道，CTV外扩5-10mm能体现IMRT的优势。讲课结束后3位讨论嘉宾非常热情的提问，牛教授和郭医生进行了详细的解答。

第4部分为病例讨论环节。由河北医科大学第四医院妇瘤科刘思洋医生进行病例汇报。该病人去年诊断为宫颈鳞癌IIIB期，在外院接受放化疗+尼妥珠单抗靶向治疗，治疗结束后19天复查PET/CT发现双肺多发转移，遂来就诊，经过影像学复查和与影像学医生反复沟通，患者转移部位穿刺困难，未行穿刺活检。但宫颈癌原发病灶免疫组化提示CPS＞1，最终接受化疗+免疫治疗方案，6周期联合治疗效果明显，除右下肺斑片状阴影外达到 CR，建议患者行右下肺斑片状阴影穿刺+消融术，患者拒绝。治疗过程顺利，患者不良反应轻微，仍接受单独免疫维持治疗，现随访一般状况良好，无复发征象。汇报结束后4位嘉宾提出该病人治疗过程中的一些问题，包括复发转移性病人的维持治疗方案和是否需要鉴别结核和肿瘤，牛书怀教授均耐心进行解答。