中国抗癌协会

《CBCS指南中青年专家巡讲——合肥站》

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  2022年5月14日，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）和北京科创医学发展基金会主办、安徽医科大学第一附属医院和中国科学技术大学附属第一医院承办的2022年CBCS指南中青年专家巡讲合肥站以线上会议的形式圆满举行。此次会议汇聚了以安徽省为主、辐射全国各地乳腺癌领域专家，在《防治一体、分型而治、求同存异》的巡讲主题下，对《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》进行解读，并分享了最新的研究进展和临床经验。

  本次会议由中国科学技术大学附属第一医院潘跃银、安徽医科大学第一附属医院王本忠将共同担任大会名誉主席，安徽医科大学第一附属医院任敏、中国科学技术大学附属第一医院韩兴华担任大会主席，复旦大学附属肿瘤医院张剑、中国医科大学附属第一医院徐莹莹担任云端主席。主席团专家在开场致辞中表示，希望借助CBCS指南落地安徽省内，进一步推动本地区的乳腺癌规范化诊疗水平提升，造福更多乳腺癌患者。

上半场：指南解读和前沿分享

  随后，会议进入学术报告和讨论。在张剑主持下，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰带来了《CBCS指南之外科解读》的精彩报告。李俊杰介绍了CBCS指南外科部分从撰写、修改、讨论到最终定稿、发表的全过程，体现了集思广益、求同存异、符合国情的指南特色；随后分享了CBCS指南有关保乳手术、区域淋巴结处理和整形重建等章节的更新修订。他指出，乳腺癌外科处理中仍有许多争议或难点问题，CBCS指南制作了多个小程序来帮助临床医生进行决策、随访，希望大家可以充分利用起来，并加入小红书社区的讨论中来。

  在徐莹莹主持下，皖南医学院弋矶山医院陈剑平、中国科学技术大学附属第一医院马小鹏、河南省肿瘤医院袁鹏围绕CBCS指南外科部分进行讨论，涉及保乳手术的相对禁忌症把握、切缘非典型增生、肿物标记以及新辅助治疗评估，前哨淋巴结宏转移以及新辅助治疗后腋窝处理等热点问题。总体上，乳腺癌外科处理的指南建议和真实世界可能会存在许多细节上的差异，各个中心的处理方法也不尽相同，比如新辅助治疗保乳前的肿瘤初始评估和标记，既有亚甲蓝染色法也有碳纳米标记夹等，专家们结合所在中心的经验进行了热烈的讨论和分享。

  在潘跃银主持下，安徽医科大学第二附属医院李烦繁带来了《HER2阳性与HER2低表达晚期乳腺癌新型抗体缀合药物临床研究进展》的报告，指出抗体缀合药物的研发水平得到不断提高，新一代抗体缀合药物具有免疫原性降低、功能化增加，稳定性提高、特异性更好、载药量更高，以及细胞毒效力增强、抗肿瘤“旁观者效应”等诸多优势。例如，三期临床研究DESTINY-Breast03显示，相较于恩美曲妥珠单抗组，德喜曲妥珠单抗的疾病进展风险显著降低72%，总生存有获益趋势，客观缓解率提高一倍多。值得一提的是，德喜曲妥珠单抗二线治疗的研究者评估无进展生存（25.1个月）超过了CLEOPATRA研究（18.7个月），二者的客观缓解率均接近或达到80%。基于此，德喜曲妥珠单抗已经获得美国国家综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会、晚期乳腺癌国际共识第6版等国际指南的推荐。此外，HER2低表达约占总体乳腺癌的45%～55%，其生物学特征及临床诊治也越来越受到关注。在二期临床研究A-J101中，德喜曲妥珠单抗在中位7.5线治疗的情况下，客观缓解率仍可达37%，无进展生存达11.1个月。目前，国内外还有很多其他抗体缀合药物正在聚焦于HER2阳性和HER2低表达晚期乳腺癌的治疗，未来将进一步改变临床实践。

  在蚌埠医学院第一附属医院钱军的主持下，安徽医科大学第四附属医院夏云红、皖南医学院弋矶山医院盛莉莉、安徽理工大学第一附属医院杨枋、淮南朝阳医院田洁围绕上述讲题展开讨论。专家们表示，德喜曲妥珠单抗树立了新的晚期乳腺癌二线治疗标准，疗效数据十分优异，未来或将进一步向晚期乳腺癌一线治疗和早期乳腺癌（新）辅助治疗进军；HER2低表达乳腺癌在临床中的比例不少，既往大多归入激素受体阳性HER2阴性和三阴性乳腺癌领域，德喜曲妥珠单抗同样展示了良好的疗效。期待此类新型抗体缀合药物能尽快在国内上市、实现可及，临床中也可鼓励患者积极参加相关临床研究。

  在韩兴华主持下，张剑对CBCS指南HER2阳性晚期乳腺癌部分进行解读。张剑指出，晚期HER2阳性乳腺癌的诊治模式随着靶向治疗的发展而更新，药物研发推动了临床研究的发展，也促进了指南和临床实践的更新。随后，他围绕HER2阳性晚期乳腺癌的人群区分、治疗策略、治疗方案和治疗原则等介绍了CBCS指南的具体更新和循证医学证据。张剑指出，当前HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗仍以曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗双靶向药物为主，二线及后线治疗涌现了许多新的小分子酪氨酸激酶抑制剂、抗体缀合药物，如何进行合理的排兵布阵，需要结合当前的循证医学证据以及国内的药物可及性等情况，进行个体化决策。

  在任敏的主持下，联勤保障部队第901医院刘美琴、安徽省肿瘤医院朱正志、安徽省第二人民医院陈默、南阳市第二人民医院刘丽娜围绕这部分讲题展开讨论，涉及HER2表达的时空异质性、HER2低表达的预测和预后价值、经双靶向药物抗HER2治疗达到完全缓解患者的停药时机，二次活检HER2转阴后的治疗策略、以及激素受体阳性HER2阳性患者的抗HER2联合CDK4/6抑制剂＋内分泌治疗等问题。由于德喜曲妥珠单抗对HER2低表达乳腺癌展现的巨大潜力，专家们对HER2表达异质性以及治疗策略变化讨论较多，张剑也分享了复旦大学附属肿瘤医院的数据，临床中有将近三分之一的晚期乳腺癌患者存在原发灶和转移灶HER2表达不一致，尤其是管腔型乳腺癌更常见；抗体缀合药物将为此类患者的治疗带来更多变革。

下半场：病例分享和实践经验

  在安徽医科大学第一附属医院张敬杰主持下，马鞍山市人民医院张燕分享了一例晚期HER2过表达乳腺癌的病例诊治。该患者初诊为左侧乳腺小叶浸润癌（pT2N2M0，ⅢA期），经改良根治术后病理检测显示为三阴性乳腺癌（其中HER2免疫组化为++，原位杂交阴性）；但是患者在术后4年出现肝转移、腹水，且病理转为HER2+++，相继给予单克隆抗体、小分子酪氨酸激酶抑制剂、恩美曲妥珠单抗等治疗，疗效均不佳。今年2月份，患者改为德喜曲妥珠单抗治疗，治疗期间出现骨髓抑制合并粒细胞减少性发热，予以升白细胞、升血小板治疗可缓解，患者的肝功能各项指标也基本趋于稳定或有改善，肿瘤标志物有改善趋势。

  随后，在中国科学技术大学附属第一医院邓福生的主持下，阜阳市肿瘤医院刘峰、亳州市人民医院王晓东、铜陵市人民医院吴宝潮、阜阳市妇女儿童医院巩福玉围绕该病例展开讨论。对于HER2异质性高的肿瘤，有“旁观者效应”的抗体缀合药物展现了良好的疗效，但对于HER2均一性的肿瘤是否还需要强调“旁观者效应”？此外，驱动基因靶点是否还重要，还是广泛表达某些蛋白为更优靶点？专家们对上述问题各抒己见。HER2表达异质性在临床上并不少见，由阳性转阴性的更常见，与治疗后HER2信号下调、HER2向细胞核转运有关。该例患者是由低表达转为过表达，由于德喜曲妥珠单抗具有很好的药物抗体比和抗肿瘤“旁观者效应”，预计能够对此类患者具有良好的疗效，从目前的临床指标好转可见一斑。

  在安徽医科大学第二附属医院汤铜主持下，蚌埠医学院第一附属医院赵论介绍了一例激素受体阳性晚期乳腺癌病例的诊治过程。该患者初诊为激素受体阳性HER2阴性，经根治术后给予他莫昔芬辅助治疗约4年发生多发肝转移、骨转移，根据2018年当时的国内指南给予解救化疗并序贯氟维司群＋戈舍瑞林内分泌治疗；患者一线无进展生存39个月后发生进展，二线治疗给予白蛋白紫杉醇＋顺铂化疗，目前二线无进展生存为4个月。

  在皖南医学院弋矶山医院王亚兵主持下，黄山市人民医院汪曙红、蚌埠医学院第一附属医院张明亮、安徽医科大学第一附属医院徐晓军、安徽省第二人民医院魏元东围绕该病例的下一步治疗、真实世界内分泌联合化疗的情况、解救化疗后内分泌维持治疗的应用时机、长期化疗患者的耐受性等问题展开讨论。对于存在内脏转移危象的患者，根据国内外指南可以选择化疗使患者快速获得疾病缓解，该病例的一线、二线化疗效果均尚可，专家们认为临床上关键在于如何定义内脏转移危象。其次，该例患者为50岁，可能为绝经前状态，需要考虑化疗对性腺的毒性，及时加上卵巢功能抑制对保护卵巢功能有积极意义。

会议总结

  会议最后，大会主席任敏、韩兴华分别作总结致辞。本次会议，专家们从内科、外科的角度解读了CBCS指南的更新，并分享了最新的乳腺癌研究，尤其是HER2阳性和HER2低表达乳腺癌的前沿进展；同时结合临床病例分享了各自的实战经验。大家可以继续关注CBCS指南巡讲系列活动，并积极参与到CBCS小红书社区来分享各自观点。本次会议将进一步推动本地区的乳腺癌规范化诊疗水平提升；希望未来能有更多机会在全国舞台上发出安徽乳腺癌同道的声音。