中国抗癌协会

问题. 1

您对分子分型在肝胆肿瘤治疗中的应用前景有何看法？

目前局部治疗（切除、移植和消融）是肝胆恶性肿瘤的唯一根治性治疗方式，但只适合早期、局部（local-limited）性的肿瘤。近年来，肝胆肿瘤的治疗方法不断丰富，治疗技术也不断成熟，但其疗效并未明显提高。如何准确选择治疗方式是提高疗效的关键。肿瘤外科是根据分期决定治疗，传统的肿瘤分期是根据临床的病理特征来确定的，其准确性较差。因此，基于肿瘤生物学特性建立个体化预后预测，对指导肝胆肿瘤精准治疗决策具有重要意义。分子分型是选择治疗的理想方法，其临床出口仍需要进一步拓展。目前分子分型的研究主要是探讨在某种治疗方法后不同分子分型患者的疗效差异，如手术切除后不同分子分型间疗效的差异。但在临床上，我们更多的需要是在不同疗效之间做选择，或者在同一种治疗的不同措施中做选择，这是当前分子分型在肝胆肿瘤临床应用中急需解决的难点。

No.2

您在肝内胆管癌治疗选择上提出了“列线图分期结合病因”的概念，这在外科决策上有何指导价值?

肝内胆管癌（ICC）具有多种病因及发病机制。肝内胆管结石和乙肝是ICC最常见的病因，相比于乙肝相关ICC，胆管结石相关ICC局部侵袭性更强，淋巴转移更多，预后更差，表明了不同病因所致的ICC病理特征可能不同。临床上应根据病因对ICC进行差异化的外科治疗：针对病因确定切除范围和抗病毒治疗，如胆结石患者需扩大切除范围，并建议进行淋巴结清扫等。此外，肿瘤外科是根据分期进行决策的，目前ICC在国际上存在6种分期方法，这些分期的临床实用性和准确性仍存在争议。我们建立了国际首个ICC个体化分期-ICC列线图，该列线图纳入了淋巴结转移和周围侵犯、肿瘤体积等因素，可以将患者区分为预后不同的亚群或个体。我们可以根据列线图选择手术方式和抗复发治疗，如确定是否做解剖或非解剖性肝切除，确定是否需要术后化疗、介入治疗等。因此，临床上可以根据列线图分期指导外科决策，针对病因指导具体措施。

No.3

您如何看待用微血管侵犯指导肝癌治疗选择？

微血管侵犯（MVI）是肝癌典型的侵袭性特征，可以增加术后复发风险，且降低生存率。早期肝癌的治疗是我们这个领域中最关注的话题。肝癌的治疗方式包括肝切除、肝移植、消融和介入等，但不同治疗之间的疗效比较一直存在争议。我们在MVI阳性的早期肝癌患者中，比较了6种肝癌治疗方式之间的疗效差异，发现肝移植与肝切除获益无差异、解剖性优于非解剖性肝切除、宽切缘优于窄切缘切除、术后放疗比不放疗疗效更好、术后化疗比不化疗疗效更好、术后TACE比不做疗效更好，提示不同治疗方式清除MVI的能力具有差异。此外，相比于现有的分子分型，MVI反映的是局部生物学侵袭性。MVI本身具有侵袭性，可以发生转移。同时，MVI可侵犯至包膜外1-2cm,不能有效清除可能导致复发和转移。因此，根据患者MVI特性可以选择疗效相对较好，更低创伤和成本的治疗。

No.4

MVI是术后的病理指标，如何能指导患者术前的治疗选择？

我们提出预测MVI选择治疗，建立个体化预测模型。我们基于7个MVI危险因素构建了MVI个体化预测模型，包括影像学肿瘤体积、影像学肿瘤数目、影像学肿瘤包膜、钆剂增强MRI典型动态表现、AFP、HBV-DNA、血小板计数，该模型的预测准确性（C-index）达到81%。通过预测MVI可进行不同治疗方式的选择，如选择肝切除和肝移植、肝切除的术士、切缘距离、术前和术中放疗等。此外，预测MVI可在单种治疗方式下选择不同的处置措施，如选择解剖性或非解剖性肝切除。预测MVI对当前肝癌治疗选择具有实用性的指导价值，期待肿瘤分子分型和标志物研究的进一步发展。

No.5

肝癌术后的高复发率严重影响患者的疗效，如何进行肝癌术后复发的治疗选择？

再切除与消融是肝癌复发最常用的治疗方法，但缺乏标准。传统认为肝癌复发存在两种机制：肝内转移和多中心发生，肝内转移患者选择再切除治疗容易再次复发。我们开展了一项再切除与消融的随机对照试验，提出了再次肝切除与消融治疗选择标准。我们发现再切除与消融两种治疗方式之间的总体生存期和无复发生存率无统计学差异。此外，两种治疗方式患者的早期复发率（1年内发生复发）无显著差异，提示肝癌疗效不受复发机制的影响。当患者AFP大于200ng/ml，肿瘤直径大于3cm时，再切除的疗效优于消融。因此，可根据AFP值和肿瘤大小进行术后复发治疗的选择。