中国抗癌协会

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        关于肿瘤与血栓，有这样一个故事：150年前，法国著名医学家Trousseau在自己的讲座中提到，“很久以来我都在关注恶性肿瘤患者出现四肢痛性水肿的几率，发现四肢痛性水肿经常与恶性肿瘤并发，从那时起，我开始留意痛性水肿患者的尸检，在很多尸体中都发现了生前不曾确诊的内脏恶性肿瘤”。造化弄人，不久后Trousseau本人也出现了左下肢“痛性水肿”，他准确地向友人预言了自己罹患恶性肿瘤，并在半年后死于胃癌。此后，与恶性肿瘤相伴的血栓便被命名为Trousseau综合征。

医生Armand Trousseau

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祸不单行的肿瘤：

VTE是肿瘤患者的第二大死亡原因

        肿瘤患者常伴随严重高凝状态，深静脉血栓和肺栓塞是其最常见的并发症，静脉血栓栓塞症（VTE）是导致肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤进展。

        肿瘤患者合并静脉血栓的发病率最高可达1/5 （范围4%～20%），比非肿瘤患者高 4～7倍，下肢深静脉血栓在发病初期通常无任何临床表现，容易被肿瘤的一系列症状掩盖，随着栓子的脱落会引起肺栓塞，从而导致患者非预期死亡。有研究结果表明50%的恶性肿瘤患者在尸检中被发现静脉血栓栓塞1。

        肿瘤导致血栓形成的机制较多，根据德国病理学家Virchow的三因素理论来阐述：

        （1）血流瘀滞：肿瘤患者常因一般情况差、长期卧床、合并基础疾病等，活动量少，可导致血流瘀滞；病灶压迫邻近血管，影响静脉血流也可导致血流瘀滞。

        （2）血管内皮损伤：肿瘤细胞侵犯血管、静脉用化疗药物、中心静脉置管、外科手术、血管内皮生长因子抑制剂的使用均可引起血管内皮损伤，激活凝血系统。

        （3）血液高凝状态：肿瘤细胞自身不仅可分泌组织因子、促凝因子直接激活凝血系统，还可刺激其他细胞（单核细胞、血小板、内皮细胞）表面促凝蛋白的表达间接激活凝血系统；肿瘤细胞可通过表达纤溶酶原激活物抑制物，抑制机体的纤溶功能；肿瘤患者的贫血、慢性缺氧或使用促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子等也可导致血液高凝状态。

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见微知著的血栓：

不明原因的VTE可能是肿瘤的前兆

        静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），在所有静脉血栓的患者中，大约有20%合并有恶性肿瘤，远远高于恶性肿瘤在普通人群中的比例。随着年龄的增长，肿瘤发生风险相应增加。2017年《内科学年鉴》上的一篇荟萃分析，≥50岁的不明原因静脉血栓患者存在恶性肿瘤风险约为＜50岁者的6.7倍。因此，上了年纪的不明原因静脉血栓栓塞，要警惕患肿瘤的可能。

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抗凝药物用于肿瘤患者VTE预防

        肿瘤患者常常只重视化疗、放疗、靶向等抗肿瘤治疗，却忽视了并发症的防治，肿瘤患者VTE早期预防是关键。戒烟少酒，平日经常活动，不要保持固定的坐卧姿势过久，控制体重，减少胆固醇的摄入。术后的患者和必须长期卧床的患者，可使用加压弹力袜或弹力绷带包扎，平日进行简单的踝泵运动，在医生监护下预防性的抗凝治疗，降低下肢静脉血栓形成的风险。对于无明显诱因出现的腿痛，下肢乏力，压痛，双下肢不对称肿胀，应高度警惕血栓的可能。

        磺达肝癸钠可用于肿瘤患者静脉血栓的预防。PEGASUS研究中包含1941例腹部肿瘤手术的患者，结果显示，与达肝素比较，磺达肝癸钠显著降低肿瘤患者静脉血栓的发生率（7.7% vs. 4.7% ）2。表明磺达肝癸钠在肿瘤患者中预防VTE比达肝素更有效。有效性和安全性不劣于低分子肝素和普通肝素。

【参考文献】

[1] KesslerCM. The link between cancer and venous thromboembolism:a review[J]. Am J Clin Oncol, 2009,32（4Suppl）:S3-7.）

[2] Agnelli, G. et al., British Journal of Surgery,2005, 92（10）, 1212-1220.

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