腹部手术前后,别忘呼吸训练
复旦大学附属中山医院胃癌中心
金培莉 闫亚敏 胡燕 汪学非(主任医师)
生活实例:
老王因患胃癌入院,医生与他共同制定了治疗方案。手术前,医务人员对老王进行了详细术前宣教,并让他学习正确的“呼吸锻炼”要领:深呼吸、有效咳嗽排痰等。老王非常疑惑,明明是腹部手术,为什么要练习咳嗽、排痰呢?难道是医生搞错手术部位了吗?
同在一个病房的老张虽然在术前跟着医护人员学习了术后的“呼吸训练”,但术后由于伤口疼痛,他不敢主动咳嗽、咯痰,结果突发高热(体温39℃),感到胸闷,咳嗽及痰液明显增多。医生询问后得知,老张有20余年的吸烟史,平时就有多种呼吸道症状。一番详细检查后,医生告诉老张及家人,现在出现的情况就是术后比较常见的并发症——肺部感染。接下来,老张必坚持完成有效的主动咳嗽、排痰等动作,若肺部感染未得到有效控制,后果将会很严重。听完医生的话,老张在护士的指导下,积极配合咳嗽、咯痰及深呼吸等动作。2天后,随着痰液的顺畅排出,他的体温逐渐恢复正常,CT复查肺部炎症已消失。老张感叹,幸亏在术前学习了呼吸道管理的实践要点,才没有让肺部感染继续“作恶”。
腹部手术,为何对肺“不友好”
接受腹部手术后,患者发生肺部并发症的情况较为常见,主要包括肺炎、肺不张、肺栓塞等,甚至呼吸功能衰竭,直接影响患者的预后。这是因为腹部术后,患者的胃肠道动力尚未恢复,腹腔内压力增大,导致膈肌抬高,造成呼吸受限(尤其是在并发术区感染的情况下)。一般而言,上腹部手术较下腹部手术更容易影响患者术后的呼吸功能。
导致术后肺部并发症的常见原因还有以下3种。
① 麻醉因素 全身麻醉苏醒后,患者气道分泌物增加,导致痰液生成增多。此时,自主呼吸虽然恢复,但部分患者深呼吸幅度不足,肺通气量少,可导致肺不张。少数患者麻醉后可发生消化液误吸、呛咳,造成肺部感染。
② 伤口疼痛 术后,患者因切口疼痛而不愿主动进行有效的深呼吸和咳嗽,一方面导致肺不能充分扩张以增加通气量,另一方面不利于气道内痰液排出,从而容易继发感染。
③ 患者因素 长期吸烟的患者多伴有不同程度的慢性气管炎;肥胖患者呼吸肌运动减弱,通气功能下降;高龄、患肺部疾病者肺功能相对较差,更易发生肺部并发症。
呼吸训练,须贯穿围手术期
为帮助患者安全渡过“手术关”,合理、全程的呼吸道管理是现代医学临床工作的重要组成部分,围手术期(从患者决定接受手术治疗开始,到手术治疗,直至基本康复)的呼吸道管理更是重中之重。
入院前居家等待期间:患者在居家期间便可开启有效的呼吸运动训练,包括深呼吸、咳嗽,必要时可在医护人员指导下,借助呼吸功能训练器进行训练。在时间允许的情况下,吸烟患者应至少在术前2周戒烟。
入院后等待手术期间:入院后,患者在继续进行呼吸运动训练的同时,应遵医嘱进行呼吸道雾化吸入,积极治疗原有肺部疾病,必要时合理使用抗生素。
手术后恢复阶段:手术后,患者休息时应以半卧位为主,以减轻腹腔积液等对膈肌的影响。在充分镇痛的前提下,患者可按照术前训练的具体步骤,做深呼吸和有效排痰,并尽可能早期进行床上活动(能尽早下床最佳),以促进康复。当出现肺部并发症时,患者须接受专业的诊断和治疗,必要时行有创吸痰、呼吸机辅助通气等进一步治疗。
“呼吸运动训练”方法如下:
① 深呼吸 由鼻部深吸气,屏气2~5秒,缩唇缓慢呼气。每小时3组,每组10次,组间休息30~60秒。
② 有效咳嗽排痰 取坐位或半卧,双手按于切口两侧以减轻切口疼痛和恐惧感,由鼻部深吸气,屏气2~5秒后,用力咳嗽2次,咯出痰液。每日至少3次,每次10~15分钟,必要时应增加频次。
③ 呼吸训练器 呼吸训练器的使用可有效增强患者进行呼吸功能锻炼的依从性。训练时,患者可取坐位或半卧位,并预设训练目标。口唇紧含呼吸训练器接口,慢慢吸气至指示球保持升起状态,尽量达到预设水平,屏气3~5秒,移去呼吸训练器,缩唇缓慢均匀呼气,休息1分钟后重复上述过程。手术前,患者每日应使用呼吸训练器训练4次,每次10~15分钟;手术后3天内,患者每日应使用呼吸训练器训练4次,每次5~10分钟;手术3天后,恢复至术前频次与时间。
④ 雾化吸入 雾化时以嘴吸气,鼻或嘴呼气,使药物进入气道,湿化痰液,以利于痰液排出。每日2~3次,每次10~20分钟。
⑤ 拍背 患者取坐位或侧卧,拍击者手呈空心杯状拍击患者背部(由下而上、由外而内),以“松动”痰液,帮助完成有效排痰。每次拍击1~3分钟,每分钟约120下,每日2~4次。
专家提醒:手术后,患者尽早在床上或下床运动有利于快速康复。腹部手术患者,手术当日就可在床上进行四肢关节的屈伸运动和翻身运动;如无特殊禁忌,次日即可进行床下活动。下床前,可先在床边坐10分钟,双足落地,如无头晕、心慌等不适,再缓慢扶床站立片刻。多数患者可在此过程中恢复行走的信心,并在家属协助下扩大行走范围,活动量也可逐步增加。
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