近年来，肿瘤的治疗方法不断推陈出新，靶向药物的出现使得肿瘤精准治疗成为现实，而肿瘤免疫治疗创造了前所未有的癌症“临床治愈”奇迹，成为抗击癌症的一柄利刃，其中备受大家关注并广泛应用于临床的是以PD-1/PD-L1单克隆抗体为代表的免疫检查点抑制剂。可以说，免疫治疗已经彻底改变了癌症的治疗方式。
从2011年美国食品药品监督管理局（FDA）批准的第一个免疫检查点抑制剂用于晚期黑色素瘤的治疗，到2013年Science杂志将肿瘤免疫治疗评选为年度十大科学突破之首，并认为免疫治疗将在10年时间里成为全球生物医药界最受瞩目的领域，再到2022年国内多个PD-1抑制剂大幅度降价并进入国家医保目录，在肿瘤领域免疫检查点抑制剂从普通人难以企及的天价“神药”，变成了人人可以负担的基础抗肿瘤药物。截至2021年12月，已经有8款PD-1抑制剂、2款PD-L1抑制剂在国内获批。适应证覆盖肺癌、淋巴瘤、肝癌、食管癌、胃癌等主要瘤种，同时也覆盖了黑色素瘤、鼻咽癌、尿路上皮癌等小众肿瘤。由此可见，免疫治疗正在引领肿瘤治疗新浪潮，成为一种具有普适性的有效治疗手段。
众所周知，免疫治疗不是用药物直接杀伤癌细胞，而是通过激活人体免疫系统，来杀伤或消除肿瘤细胞，其中起作用的主要是T细胞。正常情况下，机体的免疫系统就像人体的“警察”，时刻在我们身体内寻找“敌人”(癌细胞)，一旦发现就会及时消灭，并持续监视“可疑分子”(发生基因突变的细胞)。但是，狡猾的癌细胞会通过在细胞表面表达PD-L1伪装成“好人”，抑制免疫细胞的功能，从而躲避免疫细胞的监视和杀伤，不受控制的持续增殖。PD-1/PD-L1单抗通过阻断癌细胞表面PD-L1与T细胞表面PD-1结合，解除对T细胞的抑制，使癌细胞能够重新被我们机体的免疫系统识别和杀伤，从而发挥治疗肿瘤的作用。
张大爷2007年确诊为膀胱恶性肿瘤，此后十几年时间里，肿瘤不断复发转移，张大爷一直辗转医院多次进行手术及全身化疗等治疗。2020年6月，肿瘤再次复发，这让患病的张大爷一度陷入绝望。哈医大四院肿瘤内科苑学礼主任对这位长期在院治疗的老人格外关注，耐心地为张大爷进行心理疏导，并制定综合性个性化治疗方案。经CT检查发现盆腔新发肿物，癌胚抗原CEA>1000mmol/L，现已80岁高龄的张大爷身体状态欠佳，不适合手术治疗，也无法耐受全身化疗。因此根据患者的特殊病情，给予替雷利珠单抗免疫治疗联合盆腔放疗。经过一年多的治疗，最近张大爷再次来院复查时，盆腔肿物基本消失，身体状态良好，张大爷的脸上也现出了久违的笑容，直呼太神奇！
随着医学技术发展和理念的不断进步，肿瘤免疫治疗为肿瘤患者带来了新的希望。较之于传统的手术治疗、放疗和化疗，肿瘤免疫治疗一旦起效，一般疗效较为持久，毒性总体较化疗更低。免疫治疗的兴起和发展使人们在探索抗击肿瘤之路上看到了一种可长期有效的疗法，以及临床治愈晚期肿瘤的可能。
哈医大附属四院松北肿瘤内科苑学礼主任答疑解惑
1.什么样的患者适合应用免疫治疗？
答：免疫治疗获益的总体人群目前仍不十分明确，但通过基因测序和组织学分析可以筛选出PD-L1高表达、微卫星不稳定性高（MSI-H）、错配修复基因缺失（dMMR）、肿瘤突变负荷（TMB）高的免疫治疗优势患者，能够使其疗效最大化。当然，这些特征只是免疫治疗获益人群的一小部分，随着研究的逐渐深入，未来会发现更多的免疫治疗预测指标，扩大免疫治疗的范围。
2.免疫治疗有哪些优势？
答：首先，免疫治疗针对优势患者人群，整体疗效更佳。在PD-L1高表达的人群中，单药免疫治疗可以作为首选治疗方案，而PD-L1低表达或阴性的人群中，免疫治疗联合化疗较单纯化疗的有效率和生存率均明显提高。其次，免疫治疗具有明显的拖尾效应，也就是说一旦起效，有效作用时间很长。第三，免疫治疗的总体耐受性非常好。在多项临床研究数据中，与传统化疗相比，免疫治疗3级以上的不良反应发生率约为7%-13%，显著低于化疗的35%-55%。
3.免疫治疗有哪些不良反应？
答：免疫治疗不良事件与其他抗肿瘤治疗不同，通常被称为免疫相关性不良事件（irAEs）。常见的irAEs一般发生在皮肤、胃肠道、肝脏、内分泌系统、肺部、肾脏等组织和器官。不良反应的评定及治疗需要专业肿瘤科医师进行指导，一旦发现尽早处理，绝大多数不良反应是可控的。
4.免疫治疗能够代替放疗、化疗吗？
答：免疫治疗在机制上与放化疗并不冲突，而且有研究发现，放化疗可以通过杀灭肿瘤细胞释放肿瘤抗原、促进抗原呈递、活化T细胞及逆转肿瘤内部免疫抑制性的微环境等机制，促进机体的抗肿瘤免疫效应，由此产生与免疫治疗有协同作用。另外，免疫治疗由于需要调动体内的免疫细胞（效应细胞）杀伤肿瘤细胞（靶细胞），起效时间较长，因此化疗联合免疫治疗可以加速对肿瘤细胞的杀伤，减小肿瘤负荷，提高效靶比，更好地发挥协同作用。所以免疫治疗不需要替代放疗、化疗，而是通过合理的联合，使疗效达到更佳。当然，我们也在研究如果规避化疗对免疫细胞功能的不良影响，而且取得了一定的经验。
参考文献：
[1]. Julie R Brahmer, etal. Immunother Cancer. 2021;9(6):e002435.
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