胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumors, GIST）是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤。随着当代医学诊疗技术的进步与靶向药物的广泛应用，外科手术联合靶向药物综合治疗已成为GIST当前主要的治疗模式。以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶受体抑制剂（TKI）逐渐成为GIST患者的首选药物，接受了规范化治疗的患者生存期显著延长。疫情的蔓延导致许多患者不能及时入院进行药物疗效评估及不良反应的处理。针对疫情防控期间胃肠道间质瘤患者的规范化、个体化治疗以及随访管理，医生有责任进行正规的指导和宣教，患者及家属有必要了解相关知识，并最大程度地避免病情的延误。
一、靶向药物疗效评定
接受靶向治疗的胃肠道间质瘤患者，建议定期行影像学检查，血常规、肝肾功和血药浓度监测，评估疗效。
影像学检查：首选增强CT，扫描范围应包括整个腹盆腔区域。对造影剂过敏的患者可考虑结合MRI等影像学检查综合判断疗效。
血药浓度监测：血药浓度监测对药物疗效评定、规避不良反应以及制定个体化治疗方案具有重要意义。若甲磺酸伊马替尼血药谷浓度<1100μg/L，预示靶向治疗疗效不佳，需考虑更改治疗方案。
化验检查：服药期间应动态监测血常规、肝功、肾功，可早期发现并及时处理因靶向药物引起的血液系统毒性反应。对于接受二线药物苹果酸舒尼替尼治疗的患者，需注意复查甲功八项，防止甲状腺功能减退的不良反应发生。
对于接受四线药物治疗，口服阿伐替尼的患者，治疗过程中，若出现记忆受损、认知障碍或意识模糊的情况，应进行神经系统专科检查，评估药物引起的认知影响（不良反应）；若出现重度头痛、视力问题、嗜睡或肢体无力的情况，应尽快、及时就医，并行头颅磁共振成像（MRI）或CT扫描，对患者进行颅内出血排查，及时停药。
进行全程化管理模式下的药物疗效评定时间根据患者所处治疗阶段、肿瘤病理特征、基因突变类型等的不同有所差异。疫情期间，到期需评估的患者可根据自身情况和当地防疫政策就诊，在做好新冠病毒防护工作的同时合理安排时间，避免延误病情。
l 未手术患者：每2-3月复查增强CT和血药浓度，以选择合适手术时机；
l 术后中、高危患者/完全切除肿瘤患者：术后2年内每3个月复查，然后每6个月一次，直至5年，之后每年复查一次；
l 未完全切除或术中出现转移性病变的患者：至少每3月复查一次；
l 晚期患者：每3月复查一次，持续5年。
二、用药注意事项
l 规律、清淡饮食，低盐、低胆固醇食物，合理搭配饮食结构；
l 服用甲磺酸伊马替尼期间，避免食用葡萄柚、杨桃和塞维利亚柑橘以及含有相关成分的果汁和食物，避免影响靶向药物的血药浓度；
l 建议固定每天服药时间，推荐餐中服用，服药后多饮水；
l 动态监测血常规、肝肾功，尤其是在用药初期推荐每1周监测一次。
三、靶向治疗常见不良反应及处理
所有靶向药物在治疗过程中都不可避免会发生临床不良反应，整体来看，大部分不良反应都以1-2级为主。疫情期间出现不良反应不要惊慌，及时联系随访医护人员或线上咨询专业医生，大部分轻度症状均可在家自行处理，遵从医生指导对症管理即可缓解。若出现较严重不良反应，应采取就近就医原则，急诊处理，或遵从医嘱进行剂量调整或暂时停药，以便进一步专科处理。以下常见不良反应与处理措施有助于患者在无法及时就医时自行判断和处理不良反应。
l 水肿和水钠潴留：常表现为眶周或双下肢水肿，1-2级水肿患者可在家自行处理，限制盐分摄入；水肿严重时可同时口服利尿药，如螺内酯片+氢氯噻嗪片。
l 消化道反应：常见的消化道反应包括食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等。轻度恶心、呕吐可不做特殊处理，或清淡饮食，食用易消化、偏酸的食物以及果汁等，避免进食甜和油腻食物；如果出现中重度恶心、呕吐，对症使用止吐药如甲氧氯普胺、盐酸昂丹司琼片；预防靶向治疗药物引起的急性或延迟性恶心、呕吐，可服用阿瑞匹坦胶囊，但重度肝功能不全者需慎用。轻度腹泻，不需要调整药物剂量，可以食用清淡、易消化、富含维生素的食物；中重度的急性或慢性腹泻，可酌情服用蒙脱石散（思密达）、盐酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）止泻治疗或暂时停药，同时补充水电解质以及营养物质，避免进食生冷辛辣刺激以及油腻的食物，进食低纤维、高蛋白饮食或肠内营养制剂。
l 皮疹/手足综合征：可口服维生素E、B6和抗组胺药，如盐酸异丙嗪片（非那根）、苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定。局部使用激素类软膏缓解症状，如尿素软膏、卤米松软膏或糠酸莫米松乳膏（艾洛松），皮肤破损者禁用。手足综合征合并明显疼痛症状时，需穿戴柔软的鞋子与手套，可缓解局部压力从而改善手足症状，必要时还可口服止痛药。
l 骨髓抑制：出现此类不良反应的患者，尤其应做好个人防护隔离与消毒，避免出现相关感染。白细胞（中性粒细胞）减少症、贫血和血小板减少较为常见，轻度患者可不予特殊处理，多吃优质蛋白与新鲜蔬菜水果；≥2级贫血应参考血常规、铁蛋白、叶酸及维生素B12等检测结果予以相应处理；1-2级白细胞减少可采用具有明确适应症的中成药等；3-4级白细胞减少的患者需注射短效或长效粒细胞集落刺激因子；经药物治疗后反复出现3-4级骨髓抑制的患者，需考虑降低靶向药物剂量。
l 心脏毒性/高血压：治疗前应测量基线血压，在治疗期间应密切监测血压；必要时服用抗高血压药如卡托普利、依那普利或缬沙坦、厄贝沙坦，依据血压调整降压药剂量。
l 肝肾损害：合并病毒性肝炎者，继续抗病毒治疗；保肝治疗，口服护肝片、双环醇片、多烯磷脂酰胆碱胶囊等。
l 甲状腺功能减退：患者在家可以自行管理，口服左旋甲状腺素钠片。
l 毛发改变：通常有自限性，无需进行管理，停药后可自行恢复；
l 乏力：适度锻炼，如瑜伽、针灸、推拿等，同时增强营养支持。
[1]陶凯雄,张鹏,李健,姜可伟,汪明.胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(10):1109-1119.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.10.01.
[2]酪氨酸激酶抑制剂治疗胃肠间质瘤不良反应及处理共识[J].中华胃肠外科杂志,2019(09):801-806.
陕西省抗癌协会胃肠道间质瘤专业委员会
西京医院 杨建军