中国抗癌协会

【简要病情】：

      ▪患者男性，72岁，因“进食后上腹胀痛1月”于2021-08-30 入院。

      ▪病史特点总结如下：患者自诉于入院前1月出现进食后上腹部胀痛不适，无寒战、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便等不适未予重视，未行特殊诊治，入院前10余天患者出现寒战、高热，最高体温39℃，全身皮肤、巩膜黄染，就诊于某人民医院。

      ▪行腹部增强CT检查示：

      1.胆总管下段管壁增厚，其上肝内、外胆管扩张，考虑胆总管炎性改变，建议ERCP；

      2.肝内钙化灶；

      3.胆囊缺如，建议结合病史；

      4.双肾多发小囊肿，双肾周炎性改变；

      5.胰、脾未见明显异常。

      ▪行MRCP检查示：

      1.经皮肝穿刺胆囊穿刺引流术后，目前片示胆囊缺如，肝内外胆管扩张，胆总管腔内未见明确结石信号，胆总管下端管壁增厚、管腔狭窄，考虑炎性改变，请结合临床；

      2.胰周少许渗出较前基本吸收，随访；

      3.双肾多发囊肿；

      4.肝右后叶钙化灶（结合CT）；

       5.脾脏平扫未见明显异常。

      ▪电子胃镜检查示：十二指肠乳头占位性病变，性质待定。

      ▪病检示：（十二指肠乳头组织）黏膜组织中度慢性炎伴腺体重度异形增生，局部黏膜高级别上皮内瘤变。

      给予抗感染、营养支持（具体用药及剂量不详）后黄染较前明显消退，为求进一步诊治，遂就诊于我院，门诊以“十二指肠肿瘤”收住。病程中患者神清、精神可，饮食、睡眠可，大、小便如常，近期体重无明显增减。高血压10余年，口服吲达帕胺，平扫血压控制可，否认糖尿病等其他慢性病史。腹腔镜下胆囊切除2年余右侧腹股沟疝术后5年余，术后恢复可。

【专科查体】：

      T：36.5℃；P：84次/分；R：20次/分；BP：116/76mmHg。腹平坦，腹部可见散在分布的手术瘢痕，愈合好，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明显肿物，肝、脾肋下未触及，Murphys征阴性，肝浊音界正常存在，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。双下肢不肿。

【实验室检查结果】：

      ▪速检生化全项：总胆红素TBIL30.9μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶γ-GT971U/L，碱性磷酸酶ALP356U/L。（2021-08-31 08:49）

      ▪常规止凝血：D-二聚体Dimer0.89μg/mL。（2021-08-31 08:30）

      ▪肿瘤全套：糖类抗原125：63.90U/mL，糖类抗原199：61.20U/mL，胃泌素释放肽前体：88.2pg/mL。

【胆管支架植入】：

      食管、胃腔、幽门口及十二指肠球部变形，十二指肠降部见主乳头明显增大，乳头右上方可见一巨大憩室，颗粒样开口，经导丝插管进入胆管和胰管，注射38%造影剂见胆总管及肝内胆管显影并扩张，胰管未显影，行乳头括约肌小切开，沿导丝分别放置胰管支架（南京微创 5FX9cm）H和波士顿胆道金属支架（6cmX1cm）。支架放置良好，退镜，结束操作。

【光动力治疗】：

      分别于2021.9.4、2021.9.5、2021.9.6、2021.9.7四次行光动力治疗，可见光动力照射后病变组织粘膜充血、坏死。2021.9.28内镜复查可见支架通畅。

      患者行金属支架联合光动力治疗后，症状明显改善，后期拟行化疗、免疫、靶向治疗。

【相关指标变化】：