中国抗癌协会

2021年中国抗癌协会肺癌靶向治疗圆桌研讨会项目是中国抗癌协会主办，自2021年9月11日开始已顺利召开3期， 2021年11月7日中国抗癌协会肺癌靶向治疗圆桌研讨会项目第4期在武汉成功举办（部分专家线上参会）。会议邀请到武汉大学人民医院宋启斌教授担任主席，来自湖北，河南，江苏，山东，安徽等多地的专家就EGFR阳性NSCLC 辅助/新辅助治疗现状及未来展望等肺癌靶向治疗领域的最新进展、临床诊疗经验，进行了深入的交流与探讨。

大会主席宋启斌教授

会议主席宋启斌教授在开场致辞中指出，肺癌一直是人类肿瘤死亡的主要原因之一，随着精准治疗的发展，肺癌患者的生存率得到了极大的提高，其中驱动基因EGFR靶点的治疗发展最为迅猛，不仅在晚期肺癌中取得了里程碑式的成绩，在早期肺癌治疗领域也取得了突破性进展，改变了一直以来EGFR基因突变阳性NSCLC患者术后生存率不佳的问题。对于EGFR基因突变阳性NSCLC的辅助治疗， ADAURA研究奠定了奥希替尼的标准术后辅助治疗地位，重新定义了可切除EGFR基因突变阳性NSCLC的术后辅助治疗。肺癌的治疗在不断的推进，但目前仍存在一些值得讨论的问题，比如完全切除的IB期EGFR基因突变阳性NSCLC患者辅助治疗的选择，在辅助治疗过程中不良反应的管理要求，DFS能否成为OS的替代终点等。

会前，全体与会专家就4个热点问题进行了线上投票，结果如下：

吕镗烽 教授 引导发言

来自东部战区总医院呼吸科吕镗烽教授以“从指南推荐到临床实践再议术后辅助靶向治疗”为题进行了引导发言：

1.NSCLC患者约有30%诊断时为可切除病灶，IB期仅占其中一部分，但目前IB期患者5年总生存率仅为68%，术后的局部复发和远处复发转移风险仍然较高，距离治愈目标仍有较大提升空间。对于IB期辅助治疗，尽管目前存在争议，但是也可能存在一些获益。

2.那么对于IB期术后NSCLC，能否从化疗中获益？多项研究表明高危因素的IB期患者预后较差，可通过辅助化疗获益。目前，国内外指南据既往辅助化疗研究推荐高危因素IB期患者术后可接受辅助化疗。

3.刚刚讨论的是辅助化疗，那么辅助靶向治疗获益如何？ADJUVANT、EVAN、EVIDENCE等研究已经证实了II-IIIA期患者可从一代EGFR-TKI辅助治疗中获益，但这些研究没有入组IB期患者。ADAURA研究是首个纳入IB期患者接受EGFR-TKI辅助治疗的III期注册临床研究，亚组分析结果显示，相对于安慰剂，IB期患者奥希替尼组有显著获益(HR:0.39, 95% CI，0.18-0.76)。基于以上结果，国内外指南推荐EGFR突变的IB期NSCLC术后应用辅助靶向治疗。

4.对于完全切除术后辅助靶向治疗需要联合化疗么？在化疗作为早期可切除NSCLC的标准辅助治疗方案的基础上，产生了两种辅助靶向治疗模式，一种是靶向治疗取代化疗， ADJUVANT、EVAN、EVIDENCE等研究进行了探索。研究表明在II-IIIA期人群，一代EGFR-TKI辅助治疗相较化疗有DFS获益，还有改善空间，而ADJUVANT研究MEDUSA评分模型提示BR1共突变亚组辅助化疗获益更多，化疗在辅助治疗中还是有一定的价值。另外一种则是靶向治疗±化疗，ADAURA研究表明既往使用过化疗的患者，DFS奥希替尼组对比安慰剂组HR=0.16（95%CI 0.10, 0.26）；既往未使用过化疗的患者HR=0.23(95% CI 0.13, 0.40)。从患者基线角度讲，II-IIIA期患者中，有70%-80%的患者接受过辅助化疗，IB期患者中，约80%的患者未接受过辅助化疗。综上，既往无论患者是否接受过辅助化疗，均有获益；而大部分复发风险高的患者从联合治疗中获益。

5.最后一个问题是一代TKI和三代TKI在复发模式上的区别，三代TKI相对于一代TKI具有更强血脑屏障穿透能力，ADAURA研究中，奥希替尼显著降低远处复发风险，尤其是脑部复发风险。

吴红波 教授 引导发言

来自河南省肿瘤医院肿瘤科的吴红波教授以“NSCLC围手术期治疗的目标和思考“为题进行了引导发言。主要内容有一下几个方面：

因为术后复发转移是影响早期NSCLC生存率的重要因素，因此围手术期治疗是改善早期NSCLC手术患者预后的治疗选择。目前NSCLC术后辅助治疗的研究中，基本都是以DFS作为主要终点，DFS可以反映治疗的直接效应，而OS容易受到复发后续治疗以及其他因素干扰。从肿瘤克隆演化看，肿瘤发生早期，克隆相对单一，而随着不断治疗和分期的增加，肿瘤克隆会越来越复杂。 而对于单靶点的EGFR-TKI来说，早期介入是否会取得更好的疗效？

另外，从NSCLC新辅助治疗的研究数据看：

1.EGFR-TKI单药新辅助治疗取得一定成效，而正在进行的NeoADAURA研究中，对奥希替尼联合化疗的新辅助也会进行探索。

2.免疫联合放化疗新辅助疗效比免疫单药更有优势。

MPR是目前新辅助疗效的重要评估指标，但新辅助化疗后，腺癌和鳞癌患者存活肿瘤百分比与预后的关系并不一致。在多变量分析中，腺癌(ADC)：存活肿瘤细胞≤65％，是患者预后改善的影响因素，鳞癌（SCC）：存活肿瘤细胞≤10％是患者预后改善的独立因素，在未来，不同病理类型是不是调整MPR标准，也是值得探索的。

讨论环节，所有与会专家就早期EGFR基因突变阳性NSCLC辅助靶向治疗进行了深入的讨论和交流，并达成如下共识：

1、IB期应以治愈为目的，目前术后生存率仍有提升空间，需要进行适当的术后辅助干预；

2、对于EGFR基因突变阳性合并高危因素的IB期患者，需要TKI±化疗治疗（根据患者实际情况及意愿）；对于EGFR突变阳性无高危因素的IB期患者，考虑TKI单药（目前只有ADUARA研究有相关结果）；对于EGFR基因突变阴性且无高危因素的IB期患者，随访观察；

3、目前相较于化疗以及一代TKI，三代TKI的副反应更小，所以早期术后NSCLC患者辅助优选三代TKI药物。但个人体质不同，仍需密切随访副反应的发生并及时处理；

4.对于临床研究来说，OS是金标准，但是在现实临床工作中，OS结果耗时长，会导致很大一部分患者失去治疗机会；DFS与OS有相关性，临床研究样本量足够的情况下，DFS结果可以预测OS结果，所以DFS的结果可以改变临床实践；

5. 对于术后使用EGFR-TKI药物辅助治疗停药后再次复发的患者，首先需要基因检测，同时进行免疫检测，如仍有EGFR突变，则再次选择靶向药物治疗；如没有EGFR突变，则考虑选择化疗联合免疫治疗。

    顾问专家    

最后，会议主席宋启斌教授总结到：

1.IB期需要辅助治疗，所有治疗都应以提高预后，延长生命为目的。相较于化疗以及一代TKI，三代TKI的不良反应较轻，对术后患者生活质量影响不大，同时指南推荐以及研究数据最为充分，所以三代TKI药物是目前EGFR阳性患者术后辅助治疗的优先选择。

2.多数专家认为辅助治疗中若因不良反应需要调整剂的，应当遵循晚期NSCLC不良反应管理的原则。

3.OS是金标准，但需要等待很长的时间，且对样本量提出了较高的要求；DFS与OS同样重要，就ADAURA研究而言无论OS有无统计学差异，只要OS不短于对照组，更长的DFS可以为患者带来更多的获益及更好的生活质量。