患者，男，39岁，以“发现右舌腹发白1年”为主诉就诊。1年前无明显诱因出现右侧舌腹发白，伴偶有疼痛，可自行缓解，未治疗。患者有鼻炎病史，吸烟20+年（约每日20支），饮酒20+年，已戒烟、酒1+年，否认其他系统病史，否认药物过敏史，否认家族史。

临床检查

右侧舌腹可见散在数处白色斑片和斑块，并可见一处直径约4mm左右的糜烂面，一处长约3mm左右的线状糜烂面(图1A)，余口内黏膜未见明显异常。

实验室检查结果

血常规、血糖、凝血、肝肾功能、感染标记物检查未见明显异常。排除活检禁忌证后行右舌腹前份白色斑块及糜烂病损组织活检，组织病理报告示：黏膜慢性发炎伴溃疡形成，部分区域上皮萎缩，表皮过度不全角化，上皮轻度异常增生（图1B）。

图1 右舌腹白色斑块(A：口内病损；B：组织病理图片)

诊断及诊断依据

诊断：口腔白斑病伴轻度上皮异常增生

诊断依据：口腔黏膜以白色斑块为主的损害，病理结果不支持诊断为其他疾病。

鉴别诊断及其依据

(1)  口腔扁平苔藓：临床表现主要表现为珠光白色斑纹，常双侧对称发病，可伴有皮损及甲损。组织病理学表现为上皮过度角化或过度不全角化，基底层细胞可见液化，固有层淋巴细胞呈带状浸润。本例为单侧发病，临床及病理检查均不支持口腔扁平苔藓的诊断。

(2)  梅毒黏膜斑：白色病损常呈灰白色，光亮而微隆起，血清学实验可查及梅毒螺旋体特异性抗体，不加热血清反应试验阳性。本例患者口内病损为质地坚韧的斑块，梅毒血清学检查结果均为阴性。

治疗原则及具体治疗过程

治疗原则：缓解症状，监测和预防癌变。

治疗过程：经与患者充分沟通后，签署知情同意书，右舌腹病损行光动力治疗。局部湿敷光敏剂20%盐酸氨酮戊酸溶液，每小时更换一次敷料，3小时后在阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉下，采用波长为630nm的激光对病损进行照射（光剂量：100J/cm2，功率：100mW/cm2，光斑直径2cm）。术后使用复方硼砂含漱液（1:5稀释）、地塞米松磷酸钠注射液（1:20稀释）含漱，促进糜烂面愈合。本病例共接受了3次光动力治疗。

疗效展示

治疗前，右舌腹可见不规则的白色斑块，间杂糜烂面(图2A)，第一次治疗1月后复诊，右舌腹糜烂面已愈合，白色斑块大部分脱落，局部稍充血（图2B），再行光动力治疗（参数同前），3周后复诊，右舌腹仍余留少量白色斑片，再行光动力治疗（参数同前），3周后复诊，右舌腹白色斑片全部脱落（图2C）。术后定期随访，共随访3个月，未见复发（图2D）。

图2 治疗过程及效果(A：治疗前；B：第一次光动力治疗后；C：第3次治疗后月；D：治疗结束后3个月后

诊疗特色

口腔白斑病(oral leukoplakia, OLK)是一种常见的口腔黏膜潜在恶性疾患，具有较高的癌变风险，其中非均质型如溃疡型、颗粒型和疣状型OLK癌变风险更高。传统治疗如药物治疗和手术治疗在去除病损和保持患处的美观和功能等方面常常无法兼顾。光动力治疗(photodynamic therapy, PDT)是一种联合应用光敏剂及相应波长光源通过光动力学反应选择性破坏病变组织的技术，具有选择性好、低毒微创、可重复操作的优点，治疗后几乎不形成瘢痕，能很好地保护患处的美观和功能，可作为OLK的一线治疗方案。

感谢四川大学华西口腔医院陈谦明教授团队提供的典型病例。