中国抗癌协会

主编按语·吴瑾教授

前列腺癌是男性最常见的癌症之一，也是癌症相关死亡的常见原因。尽管这种肿瘤的诊断和治疗取得了重大进展，但根治性治疗后复发的患者不可避免地会发展为转移性疾病。因此，患者分层是这类癌症的关键，迫切需要能够定义患者癌症相关死亡风险的预后生物标记物。在过去的10年里，人们对多种预后因素进行了识别和研究。在这里，我们回顾现有的文献，并讨论在转移性去势抵抗前列腺癌中最常见的异常基因组途径，在这种情况下显示出与预后相关。

本期执行主编

吴瑾  教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院头颈泌尿生殖（妇科）肿瘤内科主任、医学博士、主任医师、博士生导师

主持完成包括在研国家及省、市级课题共15项，并获省部、市级科技进步二、三等奖共12项，主编参编著作共6部

作为第一作者或通讯作者在国际及国内核心期刊上共发表论文60余篇，其中SCI 收录13篇

中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会副主任委员

中国老年学和老年医学学会老年肿瘤专业委员会常务理事

中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组委员

CSCO肿瘤营养治疗专家委员会常务委员

CSCO头颈肿瘤专业委员会委员

第四期

吴瑾教授力荐：《转移性去势抵抗前列腺癌的新预后生物标志物》

本文作者：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院  杨玉光  吴瑾

杨玉光

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院头颈泌尿生殖肿瘤内科医学博士、主治医师

获得黑龙江省科学技术奖及高校科学技术奖、发表SCI及核心期刊十余篇、同时参与撰写人民卫生出版社《临床肿瘤康复》、并获优秀作者奖

中国老年学和老年医学学会CSGOR青年委员会常务委员

黑龙江省生活习惯病学会委员

黑龙江省老年学学会委员

正文如下

前言

前列腺癌(PC)是世界范围内发病率第二高的癌症，也是男性癌症相关死亡的第五大原因，而在西方国家，前列腺癌是男性癌症的第二大死因[1,2]。随着生活水平的提升，饮食结构的改变以及人口老龄化，我国近年来的前列腺癌发病率及病死率也呈现出直线上升的趋势[3]。前列腺癌是一种高度异质性的疾病，在临床和分子水平上都是如此。PC可能从进展缓慢到侵袭性很强的疾病，主要是由于对治疗产生抗药性。虽然晚期前列腺癌开始于对雄激素的强烈依赖，导致对雄激素剥夺治疗的初步反应，但大多数患者进展为去势抵抗疾病(CRPC)。CRPC状态被定义为存在去势血清睾酮水平(<50ng/dL或1.7nmol/L)，加上生化进展(前列腺特异性抗原(PSA)连续三周上升，导致两次PSA较最低点增加50%，PSA>2ng/mL)或放射进展(包括出现新的病变，如在骨扫描上出现两个或更多新的骨病变，或使用实体肿瘤的反应评估标准检测软组织病变)。除了可能的不同临床表现外，患者内部肿瘤的异质性和克隆进化必须被考虑在内，这在患者的管理中是一个挑战。在转移性CRPC(MCRPC)分子图景中已经发现了几条复发的分子通路，导致对治疗的抵抗和肿瘤的进展，并影响患者的生存，这些包括雄激素受体(AR)异常、PTEN缺失、DNA修复基因缺失、TP53突变和RB1缺失[4,5]。

液体活检中循环雄激素受体(AR)状态

作为mCRPC预后生物标志物的临床研究雄激素参与了前列腺的正常发育，也参与了前列腺癌的发生。在正常前列腺组织中，促进分化，而在前列腺癌的发展过程中，增殖逐渐克服分化。AR有助于控制细胞增殖和分化之间的平衡[6,7]。因此，雄激素信号抑制，无论是通过雄激素剥夺还是AR活性阻断，都是PC治疗的主要手段。在过去的十年中，新型激素药物已被批准用于去势敏感型前列腺癌(CSPC)和/或mCRPC，这要归功于它们的作用机制(阿比特龙阻止雄激素的生物合成，而苯扎鲁胺、阿帕鲁胺和达鲁他胺抑制AR向细胞核的转位)。

事实上，即使疾病变得对阉割有抵抗力，AR仍然是一个重要的分子驱动因素[8]。随后，该病获得了对雄激素剥夺疗法(ADT)和AR导向治疗的抵抗力，主要是通过AR异常驱动的分子途径。这些可能包括AR基因突变、AR剪接变异、AR基因扩增；此外，AR协同调节因子的存在可能导致对治疗的耐药性[9]。这些畸变在肿瘤进展过程中被认为是增加的：在去势抵抗的设置中，它们在10-15%的患者中被报告，而在接受第二或更多晚期CRPC治疗的患者中，它们在高达40%的病例中被发现[10]。绝大多数AR途径改变的患者都存在AR基因扩增(或增益)]。拮抗剂抑制受体-配体相互作用的效果这在很大程度上取决于受体、激动剂和拮抗剂的浓度。因此，在存在AR基因扩增的情况下，AR拮抗剂(如苯扎鲁胺、阿帕鲁胺和达鲁他胺)可能不能有效地拮抗AR蛋白。此外，由于PC能够合成雄激素，即使雄激素浓度低于去势水平，AR信号仍保持活跃。通过这些机制，AR扩增和增强的AR信号导致对第一代和第二代抗雄激素的抵抗[11]。其他AR改变，如AR点突变[9]也可能导致治疗耐药。已经描述了几个点突变：临床上最相关的是T878A(以前的F876L和T877A)和W742C，它们影响配体结合结构域，并导致对氟他胺和比卡鲁胺的耐药性；相反，点突变F877L导致对阿帕鲁胺和苯扎鲁胺的耐药性。已有报道T878A或L702H突变在阿比特龙耐药中起作用，其中ART878A可使受体被孕酮激活，L702H可被糖皮质激素(如泼尼松)激活，后者与阿比特龙和多西紫杉醇联合使用。其他经常被描述的突变包括V715M、V730M和H875Y。继发性AR改变通常在阿比特龙或苯扎鲁胺治疗后出现，表现为AR剪接变异体(AR-Vs)。AR-V7是最常见的变异体，具有结构性激活作用，可促进转录、细胞增殖和DNA修复。因此，AR-Vs与治疗耐药性和不良预后相关，然而，AR-Vs的活性通常是在AR扩增存在的情况下看到的。最后，AR联合调节因子的存在代表了另一种可能的抗药性机制。几个共激活子可能与AR相互作用并增强转录。其中，p160类固醇受体辅活化子(SRC)家族成员、组蛋白乙酰转移酶CBP/p300和先锋因子叉头盒A1(FOXA1)的活性被认为与治疗耐药和预后不良有关[12]。所有这些涉及AR通路的改变都可以用液体活检来研究。例如，考虑到AR-V7在不同转移部位表达的异质性[13]，其对循环肿瘤细胞(CTC)的研究可以提供对AR-V7状态的全面评估和对治疗过程中AR-V7变化的监测。Antonarakis等人的第一项研究[18]结果显示，在mCRPC患者中，AR-V7阳性的CTC与对二线AR导向治疗的抵抗有关。在62名登记的患者中，接受阿比特龙治疗的31名患者中有19%的患者和接受苯扎鲁胺治疗的31名患者中有39%的患者有AR-V7阳性的CTC。AR-V7阳性患者的预后明显较差，包括较低的PSA应答率、较差的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。在一项对202名接受阿比特龙或苯扎鲁胺治疗的预期登记患者的随访研究中，AR-V7阳性与其他不良预后因素显著相关，包括≥8的格里森评分、转移性疾病的存在以及以前接受AR导向疗法和紫杉烷治疗。在多变量分析中，AR-V7阳性对PFS和OS的预后影响得到证实[14]。同一小组还研究了AR-V7mRNA的表达作为接受紫杉烷治疗的mCRPC患者预后的预测因子[15]。这项研究招募了37名患者，其中46%的患者患有AR-V7阳性的CTC。然而，他们的结果与AR-V7阴性CTC患者并无不同，表明AR-V7状态并不能预测紫杉烷耐药。相反，接受紫杉烷治疗的AR-V7阳性患者的结果明显好于接受AR靶向药物治疗的AR-V7阳性患者，这表明紫杉烷治疗对ARV7阳性的mCRPC患者更可取。在一项对29名接受卡氮紫杉醇治疗的mCRPC患者的研究中也观察到了类似的结果[16]。最近，Scher等还报道了一种使用CTCs免疫荧光染色检测核内AR-V7蛋白的自动化方法，该方法也可以预测第二代激素治疗的临床反应，如AR-V7表达的组织研究[17]所示。此外，AR-V7蛋白的核定位是一个独立的生存预后因素(HR紫杉烷治疗组的95%可信区间为1.02~5.53，P=0.045)。有趣的是，在TAXNERGY研究中(早期从一线紫杉醇/泼尼松转换为卡巴西紫杉醇/泼尼松和相反的序列，探索mCRPC患者的分子标志物)，使用一种新的数字液滴PCR分析，54名接受多西紫杉醇/或卡巴西紫杉醇治疗的患者中，67%的人有AR-V7阳性的CTCs[19]。与AR-V7阴性患者相比，这些患者的PSA应答率较低(78%比58%；p=0.23)，中位PFS较短(8个月比12个月；HR，0.38；p=0.01)。在接受ipilimumab和nivolumab治疗的15名AR-V7阳性患者中，初步结果也显示在这类患者中无效，只有2名患者(13%)取得了PSA应答[20]。CRPC中更多的循环生物标志物表现为AR基因异常，这种异常在早期阶段很少见，但在CRPC环境中很常见。因此，基于NGS和PCR的研究特别关注晚期疾病的AR拷贝数。Romanel等人[21]对97例接受阿比特龙治疗的慢性前列腺癌患者的274份血浆样本进行分析。作者报道血浆AR增益和点突变是相互排斥的。虽然AR拷贝数在治疗过程中没有变化，但在进展期有13%的样本报告了T878A或L702HAR氨基酸的改变。血浆AR异常与OS(HR7.33，95%CI3.51~15.34，p=1.3×10−9)和PFS(HR3.73，95%CI2.17~6.41，p=5.6×10−7)有关。随后，一项多中心生物标记物研究评估了血浆AR在化疗未成熟患者中的作用[22]。在PRIMERE试验中，在16个机构中，有73名化疗未用药患者和98名多西紫杉醇后用苯扎鲁胺或阿比特龙治疗的初治队列患者和94名用苯扎鲁胺治疗的化疗未用药患者的次要队列(NCT02288936)。在最初的队列中，14%的化疗前和34%的多西紫杉醇治疗后患者出现AR增加，而11%的多西紫杉醇治疗后但未接受化疗的患者显示AR点突变。单纯化疗组和多西紫杉醇治疗后AR组生存率较低(OS：HR=3.98，95%CI1.74~9.10，p<0.001；HR=3.81，95%CI2.28~6.37，p<0.001；PFS：HR=2.18，95%CI1.08~4.39，p=0.03；HR=1.95，95%CI1.23~3.11，p=0.01)。AR突变患者的OS也明显恶化(HR=3.26，95%CI1.47-达不到，P=0.004)。在验证队列中，11名(12%)患者AR增加。AR增加患者的生化功能降低(HR=4.33，95%CI1.94~9.68，P<0.001)，影像学功能降低(HR=8.06，95%CI3.26~19.93，P<0.001)，OS降低(HR=11.08，95%CI2.16~56.95，P=0.004)。由于先前的研究结果表明，在CTC中检测AR-V7可以预测对AR信号抑制剂和紫杉烷化疗的反应，最近，在接受紫杉烷治疗的CRPC患者中，也研究了无细胞AR拷贝数的作用[23,24]。一项对163名接受多西紫杉醇治疗的患者进行的生物标记物研究评估了血浆AR与mCRPC预后之间的关系，仅报告AR患者的OS显著恶化(HR=1.61，95%CI1.08-2.39，p=0.018)。此外，这些作者纳入了他们先前研究的最新数据[23]，并询问了阿比特龙/苯扎鲁他胺治疗组(73名患者)在115名一线多西紫杉醇患者治疗后血浆AR与治疗类型之间的相互作用。这项研究的结果表明，在一线治疗组中，AR正常的男性可以从激素治疗中受益，而血浆AR获得的患者对多西紫杉醇的反应更好。同样，在随后对接受二线卡氮紫杉醇治疗的mCRPC患者进行的研究中，观察到血浆AR和卡巴紫杉醇与AR导向疗法之间对OS的显著治疗交互作用(p=0.041)。一项探索性分析显示，接受最初减少剂量的卡巴紫杉醇治疗的AR获得者表现出明显更差的OS/PFS，可能需要标准的初始剂量卡巴紫杉醇。

这项研究表明，血浆AR可能改善在紫杉烷类药物适应方案和标准方案之间进行选择的临床决策。最近，177Lu-PSMA-617治疗mCRPC患者的第二期临床试验(NCT03454750)也探讨了血浆AR基因状态[26]。40例患者中17例(42.5%)出现早期进展性疾病，其中AR扩增组12例(80%)，AR正常组5例(20%)(p=0.0002)。早期疾病进展和AR增加的OR为16.00，95%CI3.23~79.27，p=0.0007。这些初步数据提示，用ddPCR检测血浆AR状态有助于确定mCRPC患者对177Lu-PSMA-617的耐药性。最近的研究确定了AR突变(如F877L和T878A)对新型AR导向疗法(如阿帕鲁胺和达鲁他胺)的影响[26]和达鲁他胺[27]。I/II期研究ARN-509-001[25]使用灵敏的光束试验检测了阿帕鲁胺治疗的非转移性CRPC和mCRPC患者的无细胞DNA中的AR突变。然而，AR突变的总体频率如此之低，以至于无法得出任何结论。最近的一篇论文[28]揭示了25例接受阿比特龙或苯扎鲁胺治疗的mCRPC患者的正交甲基化特征。研究表明，AR拷贝数的增加与AR结合序列的丰富和这些片段的低甲基化之间存在关联。此外，血浆甲基组分析可以准确估计肿瘤分数。所有这些发现都允许根据这种甲基化模式和mCRPC个体的分子预后分层来确定具有更具侵袭性的临床病程的患者。最近研究了血浆DNA分析结合功能成像和其他常规获得的循环生物标记物的作用，以改善mCRPC患者的预后^[29]。这项工作为将功能成像与血浆DNA分析(包括AR状态评估和其他非侵入性生物标志物)相结合以改善治疗的实用性提供了创新性的见解。

PTEN基因改变及其途径在预后中的作用

       在原发性PC中，PTEN及其通路改变在磷酸酶和紧张素同源物(PTEN)及其下游激酶PI3K和AKT的激活中的预后作用是常见的，并在mCRPC中富集。在原发性PC中，PTEN及其通路的改变和PI3K和AKT的激活在原发性PC中是常见的，并在mCRPC中富集。PTEN的基因组失活，主要是通过10q23.31上的位点丢失，是涉及这一途径的最常见的分子畸变，发生在大约40%的CRPC中[30]。然而，PIK3CA、PIK3CB、PIK3R1、PIK3R3和AKT1也可能发生突变和复杂的基因组重排以及畸变。所有这些改变经常导致这一途径的激活，并与细胞生长、细胞周期进展和细胞增殖有关[31]。PTEN/PI3K/AKT通路还通过负反馈环间接调节AR信号[32]，这与mCRPC的治疗方法特别相关。免疫组织化学(IHC)研究一直显示PTEN缺失是mCRPC预后不良的因素[33]。Ferraldeschi等人。分析144例接受多西紫杉醇后阿比特龙治疗的患者PTEN情况。在这项回顾性研究中，PTEN表达缺失不仅与较短的中位OS(14vs.21mo；风险比[HR]：1.75；95%可信区间[CI]，1.192.55；p=0.004)有关，而且与使用阿比特龙的中位持续时间(24vs.28wk；HR：1.6；95%CI1.122.28；p=0.009)有关。更重要的是，在近90%的病例中，匹配的CSPC和CRPC肿瘤活检组织中PTEN的状态是一致的，这意味着PTEN的缺失是前列腺癌肿瘤发生的早期事件。同样，在418例前列腺癌组织中，11%(26/418)发现PI3K和AKT突变，其中26/418(6%)为致病途径激活突变。这些突变与较短的OS(2.8年比4.3年；HR：2.73年；p<0.001)和阿比特龙/苯扎鲁胺的持续时间(5.9mo比10.0mo；p<0.001)相关[34]。总之，这些数据强调了PTEN通路中的异常作为mCRPC预后因素的相关性。然而，最近，人们对这些变化进行了研究。作为新一代激素治疗和AKT抑制剂(如ipatasertib和capivasertib)组合反应的生物标志物[35,36]。

DNA修复缺陷作为mCRPC基因组不稳定性的预测生物标志物

       这种不稳定性源于细胞分裂的高速率，这是基因组畸变快速积累的原因。因此，DNA损伤修复(DDR)中的缺陷在促进癌症生长中起着关键作用。虽然双链断裂(DSB)对细胞的致命性更强，但大多数内源性或外源性诱变剂都能引起DNA单链断裂(SSB)。因此，大多数DDR导向疗法的目标是与DSB相关的修复机制，增加复制压力；或者抑制促进DNA修复的细胞周期检查点。更具体地说，高保真DDR系统的缺陷(或抑制)，如同源重组(HR)，会增加基因组的不稳定性，因为细胞将试图依赖往往容易出错的补偿修复机制来生存。乳腺癌相关基因2(BRCA2)是HR和Fanconi贫血复合体的关键成员，是前列腺癌中最常见的DDR基因突变。在转移的背景下，生殖系BRCA2(GBRCA)突变的发生率为3-6%，而体细胞突变和纯合子缺失约占转移性CRPC(MCRPC)病例的20%[37]。另一方面，其他HR成员BRCA1、PALB2和RAD51的改变在<1%的mCRPC中存在。近些年来，HR基因种系和体细胞突变，特别是BRCA2突变对预后的影响已被详细研究。BRCA2突变携带者的5年前列腺癌特异性生存率(CSS)约为50%，从局限性PC迅速进展到mCRPC[38]。同样，在PROREPAIR-B研究中，为了评估这些改变对预后的影响，前瞻性跟踪了419gDDR缺陷的mCRPC患者队列，发现gBRCA2患者的CSS比非携带者短(17.4月比33.2月，p=0.027)[39]。最近对包括525BRCA2突变携带者和8,463名非携带者在内的10项研究进行的荟萃分析证实，携带BRCA2突变与CSS和OS降低相关(危险比(HRs)分别为2.53vs.2.21，p<0.001)。BRCA2突变携带者在确诊时具有较高的Gleason评分(GS)(>7)和TNM分期(>T3、N1、M1)[40]。然而，这些突变作为mCRPC标准治疗反应的生物标志物的预测作用仍然存在争议[41]；然而，毫无疑问，BRCA2改变预测了mCRPC对PARP抑制剂的反应[42,43]。

结论

       在这里，我们提出了前列腺癌中最常见的影响患者预后的基因组途径异常。所有这些研究和数据都与理解基因组研究在转移环境中的重要性有关，以便更好地评估患者预后。由于这些生物标记物中的一些既可以用作治疗靶点，也可以作为mCRPC中对新药和标准治疗反应的生物标记物，它们在靶向治疗和治疗反应预测方面也具有新兴的潜力。

参考文献

[1] FERLAY J，COLOMBET M，SOERJOMATARAM I，et al. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018：GLOBOCAN sources and methods［J］. Int J Cancer，2019，144（8）：1941⁃1953.

[2]Siegel, R.L.; Miller, K.D.; Jemal, A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J. Clin. 2019, 69, 7–34.

[3]LIU X，YU C，BI Y，et al. Trends and age⁃period⁃cohort effect on incidence and mortality of prostate cancer from 1990 to 2017 in China［J］. Public Health，2019，172：70⁃80.

[4]PERROT E，SOFIANE S，GILLES G，et al. Biopsy gradegroup as a reliable prognostic factor for BCR in AfroCaribbean men with intermediate⁃ and high⁃risk prostate cancer［J］. World J Urol，2020，38（6）：1493⁃1499.

[5]SRIGLEY J R，DELAHUNT B，SAMARATUNGA H，et al. Controversial issues in Gleason and International Society of Urological Pathology（ISUP）prostate cancer grading：Proposed recommendations for international implementation［J］. Pathology，2019，51（5）：463⁃473.

[6]Conteduca, V .; Gurioli, G.; Brighi, N.; Lolli, C.; Schepisi, G.; Casadei, C.; Burgio, S.L.; Gargiulo, S.; Ravaglia, G.; Rossi, L.; et al.Plasma Androgen Receptor in Prostate Cancer. Cancers 2019, 11, 1719.

[7]Helsen, C.; Van den Broeck, T.; V oet, A.; Prekovic, S.; Van Poppel, H.; Joniau, S.; Claessens, F. Androgen receptor antagonists forprostate cancer therapy . Endocr. Relat. Cancer 2014, 21, T105–T118.

[8]Beer, T.M.; Armstrong, A.J.; Rathkopf, D.E.; Loriot, Y .; Sternberg, C.N.; Higano, C.S.; Iversen, P .; Bhattacharya, S.; Carles, J.;Chowdhury , S.; et al. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy . N. Engl. J. Med. 2014, 371, 424–433

[9]Karantanos, T.; Evans, C.P .; Tombal, B.; Thompson, T.C.; Montironi, R.; Isaacs, W.B. Understanding the mechanisms of androgendeprivation resistance in prostate cancer at the molecular level. Eur. Urol. 2015, 67, 470–479.

[10]Kumar, A.; Coleman, I.; Morrissey , C.; Zhang, X.; True, L.D.; Gulati, R.; Etzioni, R.; Bolouri, H.; Montgomery , B.; White, T.; et al.Substantial interindividual and limited intraindividual genomic diversity among tumors from men with metastatic prostatecancer. Nat. Med. 2016, 22, 369–378.

[11]Beltran, H.; Yelensky , R.; Frampton, G.M.; Park, K.; Downing, S.R.; MacDonald, T.Y .; Jarosz, M.; Lipson, D.; Tagawa, S.T.; Nanus,D.M.; et al. Targeted next-generation sequencing of advanced prostate cancer identifies potential therapeutic targets and diseaseheterogeneity . Eur. Urol. 2013, 63, 920–926.

[12]Agoulnik, I.U.; Vaid, A.; Nakka, M.; Alvarado, M.; Bingman, W.E., 3rd; Erdem, H.; Frolov , A.; Smith, C.L.; Ayala, G.E.; Ittmann,M.M.; et al. Androgens modulate expression of transcription intermediary factor 2, an androgen receptor coactivator whoseexpression level correlates with early biochemical recurrence in prostate cancer. Cancer Res. 2006, 66, 10594–10602.

[13]Sharp, A.; Coleman, I.; Yuan, W.; Sprenger, C.; Dolling, D.; Rodrigues, D.N.; Russo, J.W.; Figueiredo, I.; Bertan, C.; Seed, G.; et al.Androgen receptor splice variant-7 expression emerges with castration resistance in prostate cancer. J. Clin. Invest. 2019, 129,192–208.

[14] Antonarakis, E.S.; Lu, C.; Luber, B.; Wang, H.; Chen, Y .; Zhu, Y .; Silberstein, J.L.; Taylor, M.N.; Maughan, B.L.; Denmeade, S.R.;et al. Clinical significance of androgen receptor splice variant-7 mRNA detection in circulating tumor cells of men with metastatic castration-resistant prostate cancer treated with first- and second- line abiraterone and enzalutamide. J. Clin. Oncol. 2017, 35,2149–2156.

[15]Antonarakis, E.S.; Lu, C.; Luber, B.; Wang, H.; Chen, Y .; Nakazawa, M.; Nadal, R.; Paller, C.J.; Denmeade, S.R.; Carducci, M.A.;et al. Androgen receptor splice variant 7 and efficacy of taxane chemotherapy in patients with metastatic castration-resistantprostate cancer. JAMA Oncol. 2015, 1, 582–591.

[16]YANG Y J，KONG Y Y，LI G X，et al. Phenotypes of circulating tumor cells predict time to castration resistance in metastatic castration⁃sensitive prostate cancer［J］. BJU Int，2019，124（2）：258⁃267.

[17]Scher, H.I.; Lu, D.; Schreiber, N.A.; Louw, J.; Graf, R.P .; Vargas, H.A.; Johnson, A.; Jendrisak, A.; Bambury , R.; Danila, D.; et al.Association of AR-V7 on circulating tumor cells as a treatment-specific biomarker with outcomes and survival in castrationresistant prostate cancer. JAMA Oncol. 2016, 2, 1441–1449.

[18]Antonarakis, E.S.; Lu, C.; Wang, H.; Luber, B.; Nakazawa, M.; Roeser, J.C.; Chen, Y .; Mohammad, T.A.; Chen, Y .; Fedor, H.L.;et al. AR-V7 and resistance to enzalutamide and abiraterone in prostate cancer. N. Engl. J. Med. 2014, 371, 1028–1038.

[19]Tagawa, S.T.; Antonarakis, E.S.; Gjyrezi, A.; Galletti, G.; Kim, S.; Worroll, D.; Stewart, J.; Zaher, A.; Szatrowski, T.P .; Ballman, K.V .;et al. Expression of AR-V7 and ARv(567es) in circulating tumor cells correlates with outcomes to taxane therapy in men withmetastatic prostate cancer treated in TAXYNERGY . Clin. Cancer Res. 2019, 25, 1880–1888.

[20]Boudadi, K.; Suzman, D.L.; Anagnostou, V .; Fu, W.; Luber, B.; Wang, H.; Niknafs, N.; White, J.R.; Silberstein, J.L.; Sullivan, R.;et al. Ipilimumab plus nivolumab and DNA-repair defects in AR-V7-expressing metastatic prostate cancer. Oncotarget 2018, 9,28561–28571.

[21]Romanel, A.; Tandefelt, D.G.; Conteduca, V .; Jayaram, A.; Casiraghi, N.; Wetterskog, D.; Salvi, S.; Amadori, D.; Zafeiriou, Z.;Rescigno, P .; et al. Plasma AR and abiraterone-resistant prostate cancer. Sci. T ransl. Med. 2015, 7, 312re10.

[22]Conteduca, V .; Wetterskog, D.; Sharabiani, M.T.A.; Grande, E.; Fernandez-Perez, M.P .; Jayaram, A.; Salvi, S.; Castellano, D.;Romanel, A.; Lolli, C.; et al. Androgen receptor gene status in plasma DNA associates with worse outcome on enzalutamideor abiraterone for castration-resistant prostate cancer: A multi-institution correlative biomarker study . Ann. Oncol. 2017, 28,1508–1516.

[23]Conteduca, V .; Jayaram, A.; Romero-Laorden, N.; Wetterskog, D.; Salvi, S.; Gurioli, G.; Scarpi, E.; Castro, E.; Marin-Aguilera, M.;Lolli, C.; et al. Plasma Androgen Receptor and Docetaxel for Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer. Eur. Urol. 2019, 75,368–373.

[24]Conteduca, V .; Castro, E.; Wetterskog, D.; Scarpi, E.; Jayaram, A.; Romero-Laorden, N.; Olmos, D.; Gurioli, G.; Lolli, C.; Sáez, M.I.;et al. Plasma AR status and cabazitaxel in heavily treated metastatic castration-resistant prostate cancer. Eur. J. Cancer 2019, 116,158–168.

[25]De Giorgi, U.; Severi, S.; Sarnelli, A.; Sansovini, M.; Monti, M.; Gurioli, G.; Nicolini, S.; Scarpi, E.; Casadei, C.; Conteduca, V .;et al. Circulating androgen receptor (AR) gene amplification and resistance to 177Lu-PSMA-617 in patients (pts) with metastaticcastration-resistant prostate cancer (mCRPC): Results of a phase II clinical trial. J. Clin. Oncol. 2019, 37, 3020.

[26]Rathkopf, D.E.; Smith, M.R.; Ryan, C.J.; Berry , W.R.; Shore, N.D.; Liu, G.; Higano, C.S.; Alumkal, J.J.; Hauke, R.; Tutrone, R.F.; et al.Androgen receptor mutations in patients with castration-resistant prostate cancer treated with apalutamide. Ann. Oncol. 2017, 28,2264–2271.

[27]Borgmann, H.; Lallous, N.; Ozistanbullu, D.; Beraldi, E.; Paul, N.; Dalal, K.; Fazli, L.; Haferkamp, A.; Lejeune, P .; Cherkasov , A.;et al. Moving Towards Precision Urologic Oncology: Targeting Enzalutamide-resistant Prostate Cancer and Mutated Forms of theAndrogen Receptor Using the Novel Inhibitor Darolutamide (ODM-201). Eur. Urol. 2018, 73, 4–8.

[28]Wu, A.; Cremaschi, P .; Wetterskog, D.; Conteduca, V .; Franceschini, G.M.; Kleftogiannis, D.; Jayaram, A.; Sandhu, S.; Wong,S.Q.; Benelli, M.; et al. Genome-wide plasma DNA methylation features of metastatic prostate cancer. J. Clin. Invest. 2020, 130,1991–2000.

[29]Conteduca, V .; Scarpi, E.; Matteucci, F.; Caroli, P .; Ravaglia, G.; Fantini, L.; Gurioli, G.; Schepisi, G.; Wetterskog, D.; Menna, C.;et al. Multimodal approach to outcome prediction in metastatic castration-resistant prostate cancer by integrating functionalimaging and plasma DNA analysis. JCO Precis. Oncol. 2019, 3, 1–13.

[30]Armenia, J.; Wankowicz, S.A.M.; Liu, D.; Gao, J.; Kundra, R.; Reznik, E.; Chatila, W.K.; Chakravarty , D.; Han, G.C.; Coleman, I.;et al. The long tail of oncogenic drivers in prostate cancer. Nat. Genet. 2019, 51, 1194.

[31]Sarker, D.; Reid, A.H.; Yap, T.A.; de Bono, J.S. Targeting the PI3K/AKT pathway for the treatment of prostate cancer. Clin. CancerRes. 2009, 15, 4799–4805.

[32]Munkley , J.; Livermore, K.E.; McClurg, U.L.; Kalna, G.; Knight, B.; McCullagh, P .; McGrath, J.; Crundwell, M.; Leung, H.Y .;Robson, C.N.; et al. The PI3K regulatory subunit gene PIK3R1 is under direct control of androgens and repressed in prostatecancer cells. Oncoscience 2015, 2, 755–764.

[33]Rescigno, P .; Lorente, D.; Dolling, D.; Ferraldeschi, R.; Rodrigues, D.N.; Riisnaes, R.; Miranda, S.; Bianchini, D.; Zafeiriou, Z.;Sideris, S.; et al. Docetaxel Treatment in PTEN- and ERG-aberrant Metastatic Prostate Cancers. Eur. Urol. Oncol. 2018, 1, 71–77.

[34]Rescigno, P .; Rediti, M.; Dolling, D.; Rodrigues, D.N.; Bianchini, D.; Riisnaes, R.; Messina, C.; Barrero, M.; Petremolo, A.; Sharp,A.; et al. PI3K/AKT pathway deleterious mutations in lethal prostate cancer. Ann. Oncol. 2018, 29, viii293.

[35]De Bono, J.S.; De Giorgi, U.; Rodrigues, D.N.; Massard, C.; Bracarda, S.; Font, A.; Arranz Arija, J.A.; Shih, K.C.; Radavoi, G.D.; Xu,N.; et al. Randomized Phase II Study Evaluating Akt Blockade with Ipatasertib, in Combination with Abiraterone, in Patientswith Metastatic Prostate Cancer with and without PTEN Loss. Clin. Cancer Res. 2019, 25, 928–936.

[36]Kolinsky , M.P .; Rescigno, P .; Bianchini, D.; Zafeiriou, Z.; Mehra, N.; Mateo, J.; Michalarea, V .; Riisnaes, R.; Crespo, M.; Figueiredo,I.; et al. A phase I dose-escalation study of enzalutamide in combination with the AKT inhibitor AZD5363 (capivasertib) inpatients with metastatic castration-resistant prostate cancer. Ann. Oncol. 2020, 31, 619–625.

[37]Annala, M.; Vandekerkhove, G.; Khalaf, D.; Taavitsainen, S.; Beja, K.; Warner, E.W.; Sunderland, K.; Kollmannsberger, C.; Eigl,B.J.; Finch, D.; et al. Circulating tumor DNA genomics correlate with resistance to abiraterone and enzalutamide in prostatecancer. Cancer Discov. 2018, 8, 444–457.

[38]Na, R.; Zheng, S.L.; Han, M.; Yu, H.; Jiang, D.; Shah, S.; Ewing, C.M.; Zhang, L.; Novakovic, K.; Petkewicz, J.; et al. Germlinemutations in ATM and BRCA1/2 distinguish risk for lethal and indolent prostate cancer and are associated with early age atdeath. Eur. Urol. 2017, 71, 740–747.

[39]Castro, E.; Romero-Laorden, N.; Del Pozo, A.; Lozano, R.; Medina, A.; Puente, J.; Piulats, J.M.; Lorente, D.; Saez, M.I.; Morales-Barrera, R.; et al. PROREPAIR-B: A Prospective Cohort Study of the Impact of Germline DNA Repair Mutations on the Outcomesof Patients With Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. J. Clin. Oncol. 2019, 37, 490–503.

[40]Cui, M.; Gao, X.S.; Gu, X.; Guo, W.; Li, X.; Ma, M.; Qin, S.; Qi, X.; Xie, M.; Peng, C.; et al. BRCA2 mutations should bescreened early and routinely as markers of poor prognosis: Evidence from 8,988 patients with prostate cancer. Oncotarget 2017, 8,40222–40232.

[41]Antonarakis, E.S.; Lu, C.; Luber, B.; Liang, C.; Wang, H.; Chen, Y .; Silberstein, J.L.; Piana, D.; Lai, Z.; Chen, Y .; et al. Germline DNA-repair genemutations and outcomes in men with metastatic castration-resistantprostate cancer receiving first-line abiraterone andenzalutamide. Eur. Urol. 2018, 74, 218–225.

[42]Mateo, J.; Porta, N.; Bianchini, D.; McGovern, U.; Elliott, T.; Jones, R.; Syndikus, I.; Ralph, C.; Jain, S.; Varughese, M.; et al. Olaparibin patients with metastatic castration-resistant prostate cancer with DNA repair gene aberrations (TOPARP-B): A multicentre,open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet. Oncol. 2020, 21, 162–174.

[43] Hussain, M.; Mateo, J.; Fizazi, K.; Saad, F.; Shore, N.; Sandhu, S.; Chi, K.N.; Sartor, O.; Agarwal, N.; Olmos, D.; et al. Survival withOlaparib in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N. Engl. J. Med. 2020.