中国抗癌协会

因肿瘤患者发生营养不良多伴随能量-营养素代谢紊乱，临床上实施营养干预时需要同步实施临床代谢调理治疗。营养代谢临床技术团队（NST）需要多学科人员构成，由肿瘤内科学专科医师牵头，建立包括营养医师和临床营养师、肿瘤内科护师、临床药师等在内的多学科技术成分人员。2013 年元月，中国科学技术大学附属第一医院突破临床学科划分壁垒，在其西院区正式组建国内首支肿瘤营养代谢内科的整建制临床团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科，具有肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位，包括肿瘤内科医师11人、临床营养医师1人、临床营养师3人，公共营养师（兼）4人，临床药师1人，及肿瘤科护师（士）23人。独立病区开放床位55张，设肿瘤营养代谢门诊，配备人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠内营养配置室、肠功能检测实验室。专业应用临床肿瘤学和临床营养学技术手段，实施肿瘤学和临床营养学诊断，合理实施抗肿瘤治疗和营养疗法，治疗原发疾病暨相关并发症，纠正患者能量-营养素代谢紊乱，改善生活质量、延长生存期。

肿瘤患者营养不良发生率高，推荐肿瘤患者入院时常规进行NRS2002营养筛查工具的营养筛查，和推荐临床营养师在患者入院后及时进行PG-SGA的营养状态评估，以及结合临床肿瘤特征因素、炎性因子水平等的第三级诊断。就是说一位肿瘤患者的完整诊断同时包括临床营养学方面的三级诊断和肿瘤学诊断：肿瘤定性（病理学）、定位和定量（影像学）以及分子遗传性征肿瘤（分子基因诊断）等临床肿瘤因素特征。完成上述诊断过程的技术人员分别有肿瘤科护师、营养师、临床营养医师和肿瘤内科医师执行。从肿瘤疾病的临床和病理以及分子诊断结果及其严重程度、患者营养代谢状况、进食情况、实验室检查、体重及体成分测量、癌性恶液质、高血糖等肿瘤伴随综合症等诸方面，对患者营养状况进行全面评估。

肿瘤住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定。肿瘤患者一般情况下可将20~30kcal·kg-1·d-1作为能量供给的目标。肿瘤住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，非荷瘤状态患者每日建议补充1.0~1.2g/kg蛋白质目标摄入量，荷瘤状态患者每日建议补充蛋白质目标摄入量适度提升，而对于中重度营养不良代谢紊乱者可达到1.8~2.0g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂和短肽更易消化利用。同时注意补充充足的热卡量。这里需要说明的是，若要从根本上解决肿瘤患者的营养不良代谢紊乱临床问题，需要的是在营养代谢治疗保驾下的抗肿瘤治疗（包括局部消除肿瘤的治疗和抗肿瘤药物治疗），同时减缓消耗热量或阻止热量营养素摄入、消化和吸收的症状和体征，调理好胃肠功能，使肿瘤患者顺利无碍地摄入热量营养素。接受肠内营养支持治疗的肿瘤患者，在结合肿瘤疾病状态及胃肠道耐受能力的前提下，选择适宜脂肪供能比的肠内营养制剂。推荐接受肠外营养支持治疗的肿瘤住院患者的脂肪供能建议为非蛋白质热卡的50%。术后肿瘤患者接受肠内营养支持治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能，注意谷氨酰胺的剂量不易过大(≤0.5g·kg-1·d-1)。肿瘤患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有消除肿瘤患者机体炎性状态改善临床预后的作用。

存在营养不良或者营养风险，且胃肠道功能正常或基本正常的肿瘤患者应首选肠内营养餐方式行营养支持干预，并应根据其特点制定合理的肠内营养干预计划，以期改善营养状况，维护脏器功能，改善临床结局。标准整蛋白配方适合大多数肿瘤患者，优化脂肪酸的配方长期应用可改善脂代谢。膳食纤维有助于减少管饲肿瘤患者腹泻和便秘发生，膳食纤维摄入≥25g/d有助减少管饲患者的便秘和临床结局。

肿瘤患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充特医食品可改善营养状况，但并不影响饮食摄入量。特医食品每日至少400~600kcal和/或30g蛋白质，餐间分次口服，可改善肿瘤患者营养状态。蛋白质含量高的特医食品，可减少肿瘤患者发生并发症、压疮的风险，并可促进肌少症的肿瘤患者肌力和生活质量改善，提供围术期特医食品可减少术后并发症发生。添加HMB的高蛋白型特医食品有助于增加肌肉量，改善肿瘤患者的生活质量。鼻肠管适用于较短时间(2~3周)接受EN管饲的肿瘤患者，而鼻胃管植入却不适合肿瘤患者饲喂特医食品。管饲时应上身抬高30°~45°减少吸入性肺炎。接受腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的肿瘤患者，建议术中放置胃/空肠造口装置。当施行近端胃肠道吻合后，可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行饲喂。需要长期营养支持治疗的肿瘤患者，相比鼻肠管更推荐使用PEG。管饲特医食品预计应用超过4周以上，推荐放置PEG。高吸入性肺炎风险的患者，应选择鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口(PEJ)等经各种途径的空肠置管技术。 肿瘤患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用肠内营养支持（EN）时，建议给予全胃肠外营养支持（TPN）。需要营养支持治疗的肿瘤患者，如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予部分胃肠外营养支持（SPN），以满足肿瘤患者对能量和蛋白质的需求，维持营养状态和器官功能，改善患者的临床结局。肿瘤患者入院时营养状态正常者，EN不能满足60%以上营养需求，建议3天后启动PN。合并中等以上营养不良的肿瘤患者，入院后48小时不能正常进食或通过EN获得足够营养素，也建议启动TPN或SPN。

对于合并慢性心衰的肿瘤患者，营养支持治疗首选EN，如伴有严重胃肠道功能障碍，可以选择PN，不过应避免液体过量，高能量密度EN配方有助于液体管理。肿瘤营养不良患者合并慢性阻塞性肺疾病稳定期应尽量选择特医食品，建议采用较高脂肪比例的EN 配方，蛋白质摄入1.5g·kg-1·d-1；增加ω-3脂肪酸和膳食纤维摄入有益于改善肺功能和结局；对于食欲不佳者可使用甲地孕酮等促进食欲的药物帮助其更好地进食。合并慢性阻塞性肺疾病急性期患者营养支持首选EN，存在禁忌者可予以PN。EN无法满足能量需求60%，给予SPN。PN处方中建议脂肪占非蛋白能量的35%~65%，氨基酸每日1.3~1.5g/kg和足量微营养素。机械通气合并慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持同一般原则，但应注意避免过度喂养和控制脂质输注速度。

肿瘤患者合并糖尿病是肿瘤内科临床上常见情况，患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者一致，首选EN，不必严格限制能量摄入，糖尿病肿瘤患者营养支持中不应过度限制碳水化合物的摄入，可选用低GI碳水化合物能够抑制餐后血糖的快速升高。肾脏功能正常的肿瘤糖尿病患者的蛋白质摄入量建议为1.0~1.5g·kg-1·d-1，如果已经发生肾功能不全，可以减少蛋白质摄入量至低于0.8g·kg-1·d-1。糖尿病肿瘤患者可使用糖尿病适用型EN配方，患者的血糖控制水平需适当放宽，还要警惕高血糖导致的急性并发症的发生风险。

营养状况良好的肿瘤患者术前无须营养支持，中重度营养不良肿瘤患者术前给予营养支持10~14天。肿瘤患者在手术后需要接受营养支持者：术前因重度营养不良而接受营养支持的患者；严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持的患者；严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7天的患者；术后出现严重并发症需长时间禁食，存在代谢明显紊乱者。