中国抗癌协会

2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。

在11月14日下午的名家外科专场，我们邀请到了中山大学肿瘤防治中心周志伟教授、杨浩贤教授、陈功教授、周芳坚教授，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院于振涛教授和天津医科大学肿瘤医院刘红教授，做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。

周志伟教授：腹腔镜手术，一个字：练

▍主持人：能否请您介绍一下由您参与的胃癌接受腹腔镜手术对比开放手术的远期结局临床试验结果如何？此结果对于指导临床实践有何意义？

周志伟教授：任何一个技术的出现，首先就是安全性的问题。另外肿瘤医生最担心的就是手术的根治性，能不能达到开放手术的根治程度。任何事情都要有科学依据，在八九年前日韩的一些研究显示早期胃癌腹腔镜手术的根治性可以得到保证。但我国早期胃癌比例较低，较大中心早期胃癌比例也仅有25%-30%，因此我们更重要的是了解进展期胃癌的治疗效果，我们的研究也证实了进展期胃癌腹腔镜手术是可行的。

任何一个新的技术都有他的学习曲线，作为外科医生，要把患者的利益摆在首位，必须要有规范的学习过程。对于全胃的腹腔镜手术来讲，早期患者的初步研究结果证实安全性可行，但对于食管胃结合部（II、III型）进展期胃癌适不适合腹腔镜手术仍需要探讨。我预测安全性应该还是可以的，但最关键还是要把患者的利益放在首位，要有一个循序渐进的过程，不可贸然前进。在大的中心先行，再一步一步推广，不可操之过急。

▍主持人：未来，在胃癌领域，开放性手术与腔镜手术该如何“磨合”，能否谈谈您的看法？

周志伟教授：实际上就两个字，训练！我当年也是从模拟器到动物实验，再到人。关键是要训练，因为腔镜下持针、缝合、打结和开放都是不一样的。就是一个字，练，练好了再做！

杨浩贤教授：机器人手术引领肿瘤外科新发展

▍主持人：全孔机器人进行肺癌手术时，如何挑选适宜人群和禁忌人群？

杨浩贤教授：任何治疗手段均需要选择好适应证，如此才能让合适的患者受益。在机器人出现之前，肺癌的微创手术仅仅是电视胸腔镜手术。微创手术作为外科新技术，诞生之后大大促进了胸外科的发展，亦大大减少了患者的创伤。

随着近年来智能医学的发展，现在又出现了更为先进的技术，即以人工智能机器人为代表的新一代医学微创外科技术。与胸腔镜手术相比，该技术的操作更加灵活，而且是三维放大的立体视野，这有助于医生分辨微小的、需要保护的正常组织，如肺的血管、神经丛等。该技术最大的进步在于可以进行远程的手术操作，有助于弥补因地区差异带来的医疗资源不平衡问题。

人工智能机器人手术在肺癌患者中的适应证较为广泛，既涵盖普通胸腔镜所能进行的手术，亦能进行普通腔镜不能进行的手术，例如：血管袖式、支气管袖式等。不过，该手术技术并非万能，主要缺点在于没有办法解决触觉和感知问题以及使用成本昂贵。未来，该技术应该会继续研发出触觉反馈，以帮助处理复杂的手术问题。

主要的禁忌人群可以简单概括为“一大一小”：所谓“大”，即患者的病情已经侵犯到大的气道和血管，而机器人手术缺乏触觉反馈，此类患者的机器人手术的风险大；所谓“小”，即使用低廉的普通技术就可以解决的外科问题，此类问题若使用机器人手术，患者负担可能过大。

陈功教授：结直肠癌领域，腔镜时代已经到来

▍主持人：您觉得在结直肠癌患者中，哪些腔镜手术更有优势？哪些患者适合选择开腹手术？

陈功教授：这个问题也是我们今天一直在探讨的。肿瘤医学治疗的精准时代已经到来，同时微创治疗时代的到来也是一个不可阻挡的脚步，腹腔镜、机器人已经大规模应用。

在微创时代，传统的开腹手术就真的完全会被取代吗？答案肯定是否定的。目前来说在我们这个领域，如果是一位初诊需要手术的病人，一般来说都可以实现腹腔镜切除。我在去年初治手术的患者大概有200多例，只有一位患者没能行腔镜切除，是因为麻醉的原因。

腹腔镜比常规开腹可能会慢半个小时到一个小时左右，可能患者因为其他合并症耐受不了腹腔镜手术。另外一些肠粘连、茧腹症等明确腔镜禁忌的患者无法接受腹腔镜手术，还有一种就是肿瘤巨大的患者，取标本需要开很大刀口，倒不如直接开腹做。再有特别肥胖，建立了气腹还是很难暴露。另外二次手术或者复发后手术的患者，还是以开腹为主。

同时，对于一些肝转移的患者，尽管目前腹腔镜、机器人切肝已经很成熟，但是我们一般认为开放的情况下通过超声可能找到更多的转移灶，开放手术下的超声比腹腔镜更细致。这种同时切除的患者我们会腹腔镜切肠然后开放手术切肝。

在我们这个领域，腔镜时代已经到来，只是一小部分不适合的患者需要开腹手术，尤其是二次复发的患者。

于振涛教授：食管癌外科治疗进展非常明显

▍主持人：结合您关于“食管外科技术的前沿进展”的讲题，能否简单谈谈食管癌近年来手术治疗进展？

于振涛教授：食管外科近些年进展非常明显，切除范围上我们解决了一部分T分期的问题，就是我们切多少。过去我们认为食管癌可以做胸内吻合，但是近些年我们认为食管鳞癌还是尽量做食管的次全切除，把吻合口做在颈部，相对安全，即使出现瘘也不致死；如果吻合口做在胸腔，出现瘘的话死亡率会增加。

N分期过去我们左开胸只是做中下纵隔淋巴结的切除，现在我们加上了右上纵隔。这些年我们在各种讲座上反复强调两侧喉返神经旁淋巴结清扫，在这方面我们和欧美国家多少是有不同的。结果就是我们现在术后局部复发的病人非常的少，血行转移更为常见，说明外科能够把手术做得越来越根治了，过去80%会局部复发，现在只有40%左右。

另外在消化道重建我们也想了很多办法，各种吻合、包埋，都给患者的术后安全提供了有力的保障。

▍主持人：降低吻合口瘘的发生有什么好的方法？

于振涛教授：吻合口瘘发生率的降低是和大家重视管胃血供、吻合口保护、手术操作细节密切相关。目前大部分吻合还是机械完成，手工吻合是少数。机械性吻合容易学习，容易操作。大家只要掌握对了，结果不会差很多，均质性比较好。手工吻合就需要技巧、悟性、临床经验体验。

目前吻合口瘘的发生率降低说明我们现在技术上过硬，同时对于围术期处理、营养支持、抗生素使用、抗凝治疗等都会影响吻合口瘘。每个人会有自己的经验，最后所有的经验都转化成瘘的发生率下降，这是我们愿意看到的。

刘红教授：乳腺癌治疗，要兼顾健康与美

▍主持人：在乳腺癌综合治疗中，外科医生需要思考哪些问题？

刘红教授：随着辅助治疗的发展，外科医生都会有危机感，将来有一天可能外科医生不再动刀，但这只是一个愿景，目前可预期的范围内尚不可及。

面对综合治疗，外科医生如何发挥优势是值得我们探讨的。新辅助治疗更多由我们外科医生来把握，如何给患者指定综合治疗方案显得尤为重要，新辅助如何选合适的病人、是否适合保乳手术、是否可以降期达到保乳目的、前哨淋巴结1-2个是否需要淋巴结清扫、无法保乳的患者是否进行再造等等问题都是外科医生需要解决的。

过去我们只有手术刀，但现在如何选择武器是外科医生需要思考的。

▍主持人：乳腺外科医生能够满足患者哪些需求？

刘红教授：这个问题非常好，在肿瘤专业领域中，我们应该做更多的科普宣传工作。我希望通过我们的宣传让老百姓对肿瘤有正确的认识，早期发现、早期治疗。对于罹患肿瘤的患者，我们可以通过科普减轻患者的焦虑。乳腺是女性第二性征，我们有很多手段可以保留女性的美又同时彻底治愈疾病。得了乳腺癌不一定代表就要失去乳房，早期乳腺癌完全可以通过保乳手术达到治愈效果，即使不能保乳也可以通过再造技术包括自体异体再造满足女性朋友对于健康和美的双重需求。

周芳坚教授：肾癌MDT经验分享

▍主持人：针对晚期肾癌的诊疗，您所在的团队，会邀请哪些学科进行多学科讨论？

周芳坚教授：在多学科讨论时，以泌尿外科为主角，此外，还会邀请内科、放疗科、生物治疗科、病理、影像和核医学的专家。这些专家需要对肾癌的治疗具备足够的兴趣，之所以纳入生物治疗科，这是因为历来肾癌是免疫治疗最有效的瘤种。

▍主持人：能否请您分享一些您印象深刻的经过MDT治疗后，获得显著疗效晚期肾癌病例？

周芳坚教授：一例33岁的男性，因全身疼痛入院。入院后检查提示左肾肾癌，全身多发转移，以肺部最为明显。于是对患者进行了微创治疗，切除了左肾的原发灶。在手术恢复后，予以抗血管生成治疗和舒尼替尼治疗。由于患者肿瘤负荷过重，于是给予了免疫治疗。不过，彼时并没有合适的免疫治疗产品，所以，该患者的主治医生将药物从国外购买回来作为试剂，并将患者的淋巴细胞进行体外培养扩增。

众所周知，PD-1的抗体需要结合到淋巴细胞，阻断PD-L1/PD-1通路才能发挥作用。因此，主治医生将药物与患者扩增后的淋巴细胞结合，回输到患者体内。患者经过10个月的治疗，出现了奇迹，所有的转移病灶消失，达到了完全缓解（CR）的状态。患者现在使用低剂量的免疫治疗维持，病情稳定，正常生活。

另外一例47岁的男性患者，也是左侧肾癌，伴随骨、肺、同侧肾上腺以及腹膜后淋巴结转移。肾癌在骨骼的转移为破骨性，因此，患者疼痛剧烈。对于患者的治疗，亦是切除原发灶后，使用抗血管生成、TKI制剂，随后，使用SBRT放疗对转移灶进行分批、分次的治疗，在放疗结束1年后，使用免疫治疗。患者在存活4年后，最终并非因肿瘤进展，而是因为肾功能的衰竭而离世。