中国抗癌协会

2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。

在11月14日上午的主旨报告专场，我们邀请到了中山大学肿瘤防治中心马骏教授、天津医科大学肿瘤医院李凯教授、复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授、中山大学肿瘤防治中心张力教授、浙江省肿瘤医院陈明教授、北京大学血液病研究所黄晓军教授、中山大学肿瘤防治中心曾木圣教授和复旦大学附属肿瘤医院虞先濬教授，做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。

马骏教授：鼻咽癌领域之中国30年变化

▍主持人：首先，作为专注于鼻咽癌诊治领域的资深专家，请问在您从医的30多年间，让您印象最深刻的鼻咽癌治疗突破有哪些？中国专家在鼻咽癌领域做出的最重要贡献又有哪些？

马骏教授：30年前我从业之初时，鼻咽癌的治疗效果并不理想，五年生存率只有50%到60%。当时鼻咽癌的诊疗有几个特点：第一是诊断全靠CT，无法确定患者病变的范围；第二是二维的治疗手段，患者无论高矮胖瘦都采用相同的方案，副作用也大；第三是治疗手段单一，当时只有放疗，还没有化学治疗和综合治疗的概念。种种原因造成了早时疗效差、复发率高、转移率高的局面。

其实鼻咽癌是中国特色疾病，发病率占全球47%，在这30年间，我国鼻咽癌工作者共同作出了巨大的努力，我们的研究和数据对全世界的鼻咽癌患者的治疗和预后产生了深远的影响。

首先诊断方面，磁共振逐步取代了CT，磁共振可以清楚地显示肿瘤侵犯的范围和程度，我们中国鼻咽癌患者磁共振的数据不断地推动着国际分级制度的改进，使诊断更细致，让患者展开更合适的治疗。

其次，在放疗治疗方面，调强治疗取代二维治疗成为现在的主流，根据患者肿瘤侵犯的范围制定相应个体化的靶区，指哪打哪，给肿瘤精确的打击，避免了正常组织的损伤，实现了精准放疗。我们在如何确定肿瘤化疗靶区、确定剂量用量等方面做出了相应的贡献。

第三，对于局部区域晚期鼻咽癌患者，我们多采用加入化学治疗，通过化疗的加入，使晚期鼻咽癌患者的生存率进一步得到提高。关于化疗什么时候打、针对什么样的患者打等问题，我们也做了探索，目前得出的结论是放疗前进行化疗、放疗的同时进行化疗，这样的方案使患者的肿瘤控制率和转移率有明显好转，让鼻咽癌的诊断治疗更加清晰，更好地服务了患者。

李凯教授：靶向治疗的一个精髓——“以瘤治瘤”

▍主持人：能否请您为我们简单介绍一下血管靶向治疗的应用现状？

李凯教授：血管靶向治疗是肿瘤微环境治疗的一个重要组成部分。人们现在已经意识到，不能够只通过控制肿瘤本身来达到延长生存的目的，所以肿瘤微环境治疗越来越重要。

血管靶向治疗从问世开始，经历了一个非常惊艳的过程，一开始疗效非常好，但是逐渐地各种瓶颈暴露出来了，随后跌入一个低谷。现在逐渐成熟，又开始转入了高潮。

总的来讲，血管靶向治疗的原则不同于细胞组织的治疗，它并不是毁灭肿瘤细胞，而是在毁灭的基础上去进行控制肿瘤，让肿瘤的增殖慢下来，使得这种慢增殖、进入休眠状态的肿瘤细胞，反过来抑制它的同类、快增殖的肿瘤细胞，从而达到以“瘤”治“瘤”的目的，也是靶向治疗的一个精髓，就是休眠肿瘤、维持平衡，这也是延长生存的一个必由之路。

这也是我们临床医生需要了解的，现在一个最先进的叫做“以休眠的肿瘤制约活跃的肿瘤”的思路，如果我们的年轻医生能够理解这一点，那么会在临床工作当中占尽先机。

▍主持人：现在可以看到靶向治疗和化疗、免疫治疗的联用也用非常多，您觉得血管靶向治疗在联用中发挥的作用是怎样的？有哪些方向可以去拓展呢？

李凯教授：首先，血管靶向治疗可以和很多的治疗进行联用，但是我们必须知道它的机制。

比如和化疗联用，从细胞周期上来讲，化疗是打掉那些增殖活跃的肿瘤细胞，但是空间一旦腾出来，新的肿瘤细胞就会占领进行增殖，血管靶向治疗和免疫检查点抑制剂意思是一样的，它能够阻止这些增殖活跃的细胞占领这些已经被化疗打得空虚的细胞周期，所以血管靶向治疗和化疗是一个细胞周期的配合作用；血管靶向治疗和其它靶向治疗（比如TKI）又不一样，TKI的主要通路是抑制HER2突变，血管靶向治疗的主要通路目前还是VEGF，那这两条通路之间是有互相协同、互相配合的，我们要把不同的通路都给它封闭掉，叫做“关上一扇门的同时，也要把其他的窗给它关掉”；血管靶向治疗和免疫治疗，又是更高的一个层次，免疫治疗是激起一个整体的、系统性的防御，血管靶向治疗抑制了VEGF之后，可能能够加强人体的免疫系统，这是一个系统之间的配合，是整体作战、步入佳境。

所以要了解血管靶向治疗的这些药物特点，才能够做好与各种治疗的配合。比如是单靶点还是多靶点，是单领域还是多领域，毒性是比较轻还是比较重的，所谓有辩证地医治。

吴小华教授：抗癌保育二重奏，如何才能演绎好？

▍主持人：目前哪些抗癌方法对患者的生育会有影响？影响的程度有多大？

吴小华教授：随着治疗手段的改善，很多患者可以长期生存。在这种情况下，患者就会想要提高生活质量，其中生活质量最好的一个标志就是生育力的保存。

在抗癌治疗手段中，无论是放疗还是化疗，甚至是手术、靶向治疗，都会不同程度地损害患者的生育力，包括男性和女性。比如说妇科肿瘤，如果是宫颈生殖肿瘤，又或者是卵巢生殖肿瘤，那当然得把生殖器官切掉；如果是泌尿外科的睾丸肿瘤等等，也会需要手术切掉，这是影响最大的。一些腺体在抗癌治疗中也会受到影响，比如乳腺癌要化疗，直肠癌要放疗，会影响到卵巢功能，继而影响生育力。除此以外，下丘脑、垂体等都会由于放疗而影响到生育力。

所以癌症生育力的保存，不单独是妇瘤科、泌尿外科面临的问题，而是一个普遍的、值得关注的，却容易被忽略的问题。所以我很荣幸这次大会邀请我去做《抗癌保育二重奏》的报告，其实这也是一种呼吁，大家要关注这方面的内容。

▍主持人：您的团队目前有哪些方法可以保留患者的生育功能吗？

吴小华教授：三大妇科肿瘤之一的子宫体癌，虽然发病率不高，但是现在越来越年轻化。比如说早期的，就像Ⅰ期还没有侵犯到肌层的，我们通过刮宫、内分泌治疗是可以保育的。卵巢癌Ⅰ期的也可以保育。特别是生殖细胞肿瘤，比如说未成熟性畸胎瘤和卵黄囊瘤，都可以保育。

当然我们今天讲的是宫颈癌，为什么讲这个呢，宫颈癌的发病率现在在我们国家是最高的妇科肿瘤。但这其实和国际妇产科联盟（FIGO）和国际癌症基金会（UICC），以及跟我们国家“健康中国”的要求相去很远。因为现在宫颈癌相对于过去十几年，发病率呈成倍上升，从过去的十万分之三增加到现在的十万分之七，每年新增病例大概有12万。

其中一个特别值得注意的现象是，45岁以下宫颈癌发病率明显增高。过去只有1%-2%，现在增加了40%，这些患者可能都有生育方面的要求。而且在大城市中女性的结婚年龄可能会往后推迟，所以在发生宫颈癌，她们可能还没有完全生育。

现在二胎政策开放后，很多女性有二胎生育需求，却不幸患上宫颈癌，该怎么办呢？这个问题，我们一直在关注，也开展了相关研究。今天我的报告主旨就是如何保留年轻宫颈癌患者的生育能力。我们团队开展的根治性宫颈切除术能够保留患者的生育功能，现在已经做了将近五百例，手术数量和质量在世界上均位列第一。

张力教授：肺癌原发性耐药如何破解？

▍主持人：NSCLC原发性耐药的新发现有哪些？具备何种意义？

张力教授：众所周知，对于驱动基因阳性的患者，EGFR-TKI的有效率并非百分之百。接受EGFR-TKI治疗的驱动基因阳性的患者中，三分之一的患者虽然有驱动基因的突变，但是EGFR-TKI治疗的疗效非常差。

为了寻找其中原因，我所在的团队在两年前进行了外周血的二代测序，发现在EGFR-TKI耐药的患者中，EGFR突变之外还合并有其他突变。随后，团队进行了转化研究，发现EGFR突变的患者具备非常大的异质性。

这个发现的意义在于：其一，在检测的时候，不要只检测EGFR，需要进行多基因检测，这样才能发现合并的突变；其二，对于具备合并突变的患者，需要优化治疗策略，进行联合治疗。现在，针对合并突变，全球都在进行联合治疗的探索，这是未来的一个趋势。

▍主持人：您的团队未来将在合并突变、联合治疗中进行怎样的探索？

张力教授：在诸多研究中，我们发现合并TP53可能是EGFR突变患者出现原发性耐药的一个重大机制。因此，团队已经启动了一项临床试验，将EGFR突变合并TP53突变的患者，进行随机分组，一组为EGFR-TKI联合化疗，另一组单用EGFR-TKI，进行头对头的比较，我们静待研究结果。

通过近些年的一路探索、一路研究，我们可谓步履坚实，从最初发现EGFR突变患者对EGFR-TKI治疗可能有效，到现在发现合并突变，筛选出EGFR-TKI原发耐药患者，使得患者的治疗更加精准，亦能让患者能够更多受益。

陈明教授：智能与远程，让放疗更为可及

▍主持人：随着远程医疗的发展，对放疗可及性的问题会带来哪些影响？

陈明教授：近年来，我所在的团队就是在开展远程医疗的工作，以推动放疗可及性的发展。部分基层医院、民营医院购买了较好的放疗设备，但是，由于病患相对缺乏，因此，在放疗资源紧缺的情况下，又存在着设备闲置的问题。为了解决这个问题，基层医院采取线下邀请一线专家、教授会诊，但是，这种会诊效率很低。因此，我们着力于探索线上会诊模式，以方便、快捷的解决患者问题。

放射治疗依赖于影像信息，适合进行远程诊疗。我们团队先建立了远程医疗的大数据库，让机器进行学习，实现靶区的自动勾画和治疗计划的自动设计。然后，将其放置于线上平台，如此，极大地提高了专家的工作效率。过去服务1个患者的时间，现在通过远程医疗可以服务8个患者，效率提高了8倍，实现了专家资源利用的最大化。

我们放疗的远程医疗项目组，拥有产、学、研多方力量，可以实现资源的优化配置。

▍主持人：放疗远程医疗的整体运营，有哪些挑战和尚需解决的问题？

陈明教授：在整体运营时，技术的瓶颈容易突破，最难的是做人的工作，主要工作内容包括：其一，通过大量的科普，将基层医院的需求展示给社会，让放疗专业以外的人接受远程医疗模式；其二，让政府认可该种医疗行为，理顺价格体系，把项目的收费纳入医保；其三，推动卫生行政管理部门，制定相应的政策；其四，探索独立放疗中心。这些工作还有诸多的瓶颈尚待突破，需要我们进一步去努力。

黄晓军教授：白血病精准治疗的挑战在哪？

▍主持人：当今白血病正迈入精准医疗时代，您认为白血病的精准治疗包括哪些方面？

黄晓军教授：精准治疗主要涵盖两个方面的工作。第一个方面是通过生物标志物区分肿瘤之间的异质性。第二，丰富治疗手段，单一治疗手段不足以支撑起个性化治疗。

近十几年来，随着对白血病发病机制及影响肿瘤生长环境的内在因素被揭示，分子肿瘤标志物日益增多。在治疗手段（造血干细胞移植、小分子靶向药物）方面有着巨大的进展，为白血病的精准治疗奠定了基础。

▍主持人：您刚才提到了白血病的治疗靶点，您能否介绍一下NGS技术在推动白血病精准治疗中发挥了哪些重要作用？

黄晓军教授：NGS在探测一些突变方面确实有很好的敏感性，可以发现一些少见类型的突变，但是真正对白血病诊疗的指导价值还需要临床研究来证实。NGS是肿瘤精准治疗向前发展的一个重要平台，有必要进一步地设计一项研究来探索如何能快速高效地使用这项技术来指导临床实践。

▍主持人：传统上，白血病以化疗为主，如何应用新的靶向和免疫疗法开展白血病精准治疗呢？

黄晓军教授：目前的CAR-T、双抗药物以及一些小分子药物都有良好的前景。临床试验中往往先得探索其是否能作为有效的挽救性治疗，在此基础上再来探究是否能替代一线治疗，最终，实现与当前标准治疗方案的整合。丰富治疗手段得以使白血病由一个不可治愈疾病变成了慢性病，我们很期待，未来白血病将成为一种可治愈疾病。

曾木圣教授：病毒与肿瘤，为何说“亦敌亦友”？

▍主持人：以EB病毒为例，病毒致癌的主要机制有哪些？这些致病机制对鼻咽癌等肿瘤的诊断和治疗能够带来哪些启发？

曾木圣教授：病毒致癌机制主要分为如下几种：

1.病毒本身可以编码癌基因，并促进细胞的癌变，这种癌基因编码的蛋白可以使细胞本身的抑癌基因失活。

2.某些肿瘤病毒的基因组可以插入到人的基因组中，使人的基因组紊乱，导致基因组不稳定性，可以活化癌基因或抑制抑癌基因，从而产生肿瘤。

3.病毒侵入人体后，还有可能引起机体一系列炎症微环境，炎症和慢性炎症反应也可能是导致肿瘤的一种致癌机制。

▍主持人：您曾经说过，病毒与肿瘤是“亦敌亦友”的关系，那么请问如何理解这句话？想要让病毒成为诊治肿瘤的帮手，需要在哪些方向做出努力？

曾木圣教授：其实，利用病毒治疗肿瘤一直是科学界感兴趣的话题。免疫治疗是当今肿瘤治疗的热点，溶瘤病毒成为其中之一。溶瘤病毒是指通过改造病毒治疗肿瘤，提高肿瘤患者的免疫能力或直接杀死肿瘤细胞。

此外，病毒本身还可以成为肿瘤疫苗，包括预防性疫苗及治疗性疫苗。预防性疫苗，如应用HPV疫苗、HBV疫苗可以控制病毒感染，降低肿瘤发生。治疗性疫苗是直接将肿瘤抗原注射至肿瘤患者体内，激活免疫。病毒还可产生抗炎作用、诱导机体自身T细胞免疫、修饰T细胞（如TCR-T），这些均有助于预防和治疗肿瘤。

对于我们而言，病毒可以导致肿瘤，是我们的敌人，现在我们利用病毒治疗肿瘤，使其成为肿瘤的敌人，这是一种相生相杀、亦敌亦友、相互辩证的关系。

虞先濬教授：胰腺癌早期诊断并不难！

▍主持人：近年来胰腺癌早期诊断有哪些进展？

虞先濬教授：首先，我反对一滴血查癌，没有这么容易。找到一个分子，用一滴血就查出癌，需要基础科学家付出大量的劳动。胰腺癌的早期诊断并不困难，只是由于过去胰腺癌发病率低，大家重视不够，从事胰腺癌专业的医生比较少，且专业性强，很多患者因此耽误了。薄层平扫加增强的腹部CT就完全可以诊断直径1cm以下的胰腺癌，但我们常规体检并不会做。

胰腺癌早期诊断最有效的方式就是科普，不仅对群众科普，还要对非专业医生科普。上腹饱胀、中年新发糖尿病、腰酸背痛都可能是胰腺癌的信号。一定要感谢在基层第一个让你做CT的医生。

▍主持人：部分胰腺癌患者在确诊时已经错失手术机会，只能使用化疗。在这方面，您团队首次提出了基于超声内镜弹性应变率比值指导个体化化疗方案的选择，能否请您介绍这项研究的设计背景和初步成果如何？

虞先濬教授：首先我要说丧失手术机会不代表没有治，治疗机会永远不会丧失。早期患者不一定直接手术，晚期患者也不一定都不能手术，我们要有眼光，将不同患者挑出来。不光是要挑出患者决定开不开刀，今后还要挑出来哪些腹腔镜做，哪些直接开放做。甚至于我们还要挑患者进行不同的用药，哪些药是敏感的，用哪些方案呢？个体化选择的理念是无处不在的。

超声内镜指导临床治疗只是我们工作中的一个点，我们更多的工作是在分人群，比如说肿瘤标志物（CA19-9、CA125、CEA）三阳的患者不要手术，假阴性的患者也不要手术。不要手术我们就需要化疗，化疗前我们是需要做超声内镜的，内镜下硬变程度高的肿瘤纤维组织含量高，这时我们就可以选择白蛋白结合型紫杉醇进行化疗，它有去间质化的能力，而纤维组织含量低的肿瘤我们就可以选择FOLFIRINOX。