阴玥 | 从 STELLAR 研究看抗癌、控瘤与扶生——第63期CACA前沿播学习感悟

中国整合医学发展战略研究院  阴玥

  第63期"CACA前沿播"报道了中国医学科学院肿瘤医院金晶教授团队发表于《Journal of Clinical Oncology》（JCO）的STELLAR研究五年随访结果。该研究针对中低位局部晚期直肠癌（LARC）治疗疗程长、患者往返负担重且传统长程同步放化疗（CRT）远期总生存获益有限的临床困境，创新性地设计了以大分割短程放疗（SCRT）为基础的全程新辅助治疗（TNT）模式。在入组的591例至少伴一项ESMO"advanced"高危因素的LARC患者中，中位随访数据显示，试验组5年总生存率（OS）高达78.1%，较对照组的69.7%显著提升，死亡风险相对降低26%；尤为关键的是，在ESMO高危亚组中OS获益更为突出（HR=0.663），且远处转移率与局部复发率均未增加，同时肛门功能与生活质量两组相当。这一"高效低毒、短平快"的特征，不仅填补了以中国人群为主体证实SCRT-based TNT模式可带来明确远期生存获益的循证空白，更推动该方案成为直肠癌新辅助治疗中极具价值的"中国方案"，标志着局部晚期直肠癌治疗从"长程放化疗主导"迈向"短程放疗序贯系统治疗"的新阶段。

  在会议总结环节，樊代明院士首先强调了放疗在肿瘤治疗体系中的战略地位与学科定位。他指出，随着肿瘤治疗理念的演进，未来学科排序的逻辑必将从"单纯杀伤能力"转向"治疗指数"——即谁对正常组织的损伤更小、谁对机体功能的保全更优，谁就应当排在前面。以FLASH放疗为代表的技术，通过超高剂量率在极短时间内完成照射，在维持肿瘤杀伤效应的同时减轻正常组织损伤；而以诊疗一体化为核心理念的微创治疗同样遵循"损伤最小化"的准则。因此，放疗学科不能止步于技术层面的精进，而必须以整合医学的全局视野重新审视自身定位——不仅要精通放射物理与放射生物学的微观机制，更要理解肿瘤作为系统性疾病对宿主全身的影响，从而在治疗决策中实现"杀瘤"与"保人"的辩证统一。

  樊院士进一步从肿瘤-宿主相互作用的机制层面，阐释肿瘤治疗思路为何从单纯 “抗癌”，拓展到兼顾 “控瘤” 与 “扶生”。传统肿瘤治疗大多把清除肿瘤细胞当作唯一目标，常常忽略肿瘤微环境对免疫系统的多重抑制效应：乳酸蓄积造成微环境酸化、组织高压阻碍免疫细胞浸润，更核心的问题在于免疫细胞耗竭与表型转换。M2 型巨噬细胞、调节性 T 细胞等会发生“免疫叛变”丧失抗肿瘤活性从而促进免疫抑制微环境形成协助肿瘤进展转移。换言之，肿瘤不只在增殖，它同时在破坏宿主的防御机制以促进其生长浸润。但放疗的远隔效应—局部照射诱发免疫原性细胞死亡，释放肿瘤相关抗原，激活全身抗肿瘤免疫，部分远处转移灶甚至随之消退，提示我们患者被破坏的免疫系统仍保有可被激活的应答能力。因此患者自身不能只被当做治疗背景板，我们在抗癌控瘤的基础上更应重视扶生的意义。STELLAR研究正体现了这一思路，以短程放疗为基础的 TNT 方案将系统治疗前移，更早清除潜在微转移灶，一方面降低了肿瘤负荷对免疫系统的持续压制，另一方面也为患者的免疫重建争取了时间窗。

  院士指出人体内本身就存在休眠的癌细胞克隆，百岁老人尸检资料也证明肿瘤可以和宿主长期共存。真正推动肿瘤进展的，是打破这种稳态的各类诱因，包括致癌感染、代谢紊乱、内分泌异常以及长期慢性应激。基于这一认识，肿瘤治疗不能再局限于依靠细胞毒性药物杀伤病灶，需要同步实现肿瘤休眠调控与保护宿主机能。抗癌是清除肉眼可见的显性病灶；控瘤是维持微小残留病灶的休眠状态，阻止肿瘤再次进展；扶生则重在修复、调动机体自身固有的抗肿瘤能力。樊院士将三者概括为 “三手哲学”：“抗、控、扶” 寓意左手抓抗癌，右手抓控瘤，双手抓扶生，三手并重、不可偏废。 

  STELLAR 研究带来的临床突破与樊院士深入的点评共同清晰展现了肿瘤诊疗正在发生的三重转变：治疗目标不再只追求局部病灶控制，而是兼顾远期生存与全身机体保护；评估体系不再以肿瘤细胞为唯一中心，而是综合考量肿瘤、宿主与微环境之间的相互关系；诊疗流程不再是一成不变的固定疗程，转向动态评估、多学科协同的全程管理。未来中国肿瘤诊疗的革新需要 STELLAR 这类原创临床研究持续产出高质量证据，更需要坚持整合医学思维指导临床实践，唯有"以患者生存获益为核心"的终极目标，才能引领肿瘤防治迈向真正的高质量发展阶段。