高天文教授：甲母痣与甲黑色素瘤有什么关系

在门诊，经常有患者来看甲黑线，忧心忡忡地问：“医生：我这是甲母痣还是黑色素瘤呀？” 当指甲上出现黑线时，很多人担心是可怕的黑色素瘤。那么，甲母痣与黑色素瘤到底是什么关系呢？

甲母痣是一种良性的病变，是由于甲母质中出现色素痣，痣细胞产生过多色素，导致色素沿着指甲的生长方向沉积，从而在指甲上形成一线状黑斑。尽管少数可全甲变黑（图1），但很少扩展至周围的皮肤，甲很少变形，不会出现溃疡。甲黑色素瘤则是一种发生于甲的恶性肿瘤，早期在形态上与甲母痣无法区别（图2，3），初期亦为线状黑斑，部分扩展缓慢，甲可10余年仍无明显变形，甚至20余年瘤细胞仍仅限于甲母质中，即甲原位黑色素瘤（图4）。部分则可发展很快，1年左右即出现甲板破坏，溃疡、转移。

如果甲黑色素瘤出现明显的甲周皮肤变黑、色素不均匀、甲变形、溃烂等改变，很容易做出诊断。但早期甲黑色素瘤无论是很有经验的皮肤科医生，还是利用皮肤镜等各种设备，均无法与甲色素痣相区别，有的甚至病理、免疫组化也无法区别。我们数10年的临床资料及经验表明，甲黑线发生的年龄至关重要！ 16岁以下的儿童出现的甲线状黑斑均是甲母痣（甲色素痣）（图1），30岁以后出现的线状黑斑基本上都是黑色素瘤（图2），16岁-30岁出现的甲线状黑斑，良恶性差不多各占一半（图3）。很多家长关心的另一个问题是甲母痣会恶变吗？回答是肯定的，但丝毫不用担心。在我们的大量患者中，确实有儿童时的甲线状黑斑后来成了黑色素瘤，但与成年人的甲黑色素瘤明显不同，这些病例从儿童期出现甲线状黑斑至诊断甲黑色素瘤多经过20年以上，唯一1例11岁患儿出现的甲线状黑斑于18岁时诊断为黑色素瘤并发生肺转移最终死亡的病例，原因是17岁时长期无变化的甲线状黑斑在基层做了病理检查，术后未做出任何诊断，但黑斑迅速扩大最终酿成严重后果。另外需注意的是，除了甲母痣和甲黑色素瘤外，多种其它问题也可形成甲色素斑，如甲下出血（图6）、代谢异常（图7）、甲的其它良恶性肿瘤（图8）、甲真菌病等。

总结我们的经验，特提出如下建议：1）对因黑素细胞增生导致的甲线状黑斑，发生年龄在30岁以后，按黑色素瘤处理；发生于16岁以前者，按甲母痣对待；发生于16岁-30岁之间者，需严密观察。2）儿童的甲母痣若生长较快，为避免累及整个甲而影响美观，如果发生于甲的侧缘，可积极予以部分切除。3）对怀疑甲母痣或甲黑色素瘤时，禁止以诊断为目的的甲活检。4）甲板完整的黑色素瘤通常处于原位阶段，扩大0.5cm切除后植皮，应避免截指（图9）。5)皮肤镜对非黑素细胞增生性的甲黑斑的诊断有一定帮助（如出血），可积极用于鉴别诊断。