中国抗癌协会

1. 概述

随着医疗行业的不断发展和变革，肿瘤全程个案管理已成为提升患者生存质量、优化医疗资源分配的核心策略。该模式通过整合多学科资源、实施全周期干预、构建新型医患协作关系，为患者提供连续、精准、个性化的整合型医疗服务。

近年来，肿瘤全程个案管理在全球范围内得到了广泛关注和发展。国外在肿瘤全程个案管理方面起步较早，已经形成了较为成熟的管理体系和经验。我国于1996年引进全程个案管理概念，早期以单病种管理模式为主。2010年开始，上海、深圳、广州等地部分医院探索并实施肿瘤全程个案管理模式，通过引入专业的个案管理团队，为患者提供个性化的治疗方案和全方位的支持服务。

2024年度，我国肿瘤全程个案管理迈入高质量发展新阶段。一方面，国务院办公厅、国家卫健委等部门积极响应“健康中国”战略，相继出台了一系列纲领性文件，着重强调实现全生命周期健康管理、慢性病防治、构建优质高效的医疗服务体系。另一方面，中国抗癌协会个案管理专业委员会、中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会等行业协会积极组织专家撰写全程个案管理指南与共识，为肿瘤全程个案管理提供了科学、系统的指导和规范，有力推动了其向规范化、专业化方向迈进。同时，学术交流与科学研究也呈现出蓬勃发展的态势。

肿瘤全程个案管理在保障患者医疗安全、提升治疗效果和生活质量方面发挥着重要作用。随着相关政策法规的不断完善、行业协会的持续推动以及智慧医疗工具的广泛应用，肿瘤全程个案管理将迎来更加广阔的发展前景。

本报告通过全面分析我国肿瘤全程个案管理的现状、前沿进展以及未来发展趋势，力求为构建具有中国特色的肿瘤全程管理体系提供决策参考。

2. 我国肿瘤全程个案管理领域研究进展

2.1 国家政策与指南、共识更新

近年来，肿瘤全程个案管理在整合型医疗服务中扮演着越来越重要的角色。随着我国医疗卫生服务体系改革的深入推进，肿瘤防治工作逐渐从以疾病治疗为中心转向以人民健康为中心，肿瘤全程个案管理作为一种以患者为中心的服务模式，正在成为肿瘤防治领域的重要实践方向。国家政策的支持和行业指南的更新，为肿瘤全程个案管理的发展提供了明确的方向和坚实的支撑。

从政策层面来看，我国近年来逐步构建起覆盖肿瘤防治全流程的整合型医疗卫生服务体系，通过顶层设计与地方实践相结合，推动肿瘤全程个案管理向规范化、数智化和协同化方向发展。国家层面先后出台多项纲领性文件，系统规划医疗服务体系改革路径，强调以人民健康为中心，强化基层能力建设与资源下沉，并通过人工智能技术赋能健康管理。地方层面则以三明医改为代表，探索健共体模式下全生命周期健康服务的创新实践。这些政策通过体系优化、技术革新与机制协同，为肿瘤全程个案管理的落地提供了制度保障和实践范例。（表1）

表1 肿瘤全程管理政策

这些政策相互衔接、层层递进，从体系建设、资源下沉、规范诊疗到技术赋能，为肿瘤全程个案管理的发展构建了全方位的政策支持体系。通过整合型医疗服务模式、数智化技术应用以及医联体协同机制，肿瘤全程个案管理在肿瘤防治全病程中发挥着越来越重要的作用。例如，在预防和筛查阶段，个案管理师可以通过健康教育和风险评估，帮助高危人群早期发现肿瘤；在诊断和治疗阶段，通过多学科协作和远程会诊，为患者制定个性化治疗方案；在康复和随访阶段，通过智能随访系统和慢病管理平台，持续跟踪患者的康复进展，提供心理支持和健康指导。

在行业指南和专家共识方面，2024年也迎来了多项重要更新，这些更新为肿瘤全程个案管理的规范化实施提供了科学依据和操作规范，进一步推动了其在肿瘤防治领域的广泛应用。例如，《医疗机构全病程管理模式指南》为医疗卫生机构提供了全病程管理模式的组织、实施与评价指导[6]；《肿瘤整合康复管理专家共识（2024）》提出个案管理模式能够满足肿瘤患者在治疗全周期中整体、连续和个性化的照护需求，进一步凸显了全程个案管理在肿瘤康复管理中的核心地位[7]；《妇科常见恶性肿瘤全专结合管理专家共识》从预防、筛查、随访、转诊、心理疏导、运动康复等多维度，提出妇科恶性肿瘤的全专结合管理模式[8]；《以患者为中心的肿瘤创新诊疗模式中国专家共识》涵盖日间诊疗、居家诊疗服务、智慧医疗解决方案及中医药整合，强调以患者为中心在肿瘤创新诊疗模式中的核心地位[9]；《CAR-T细胞治疗淋巴瘤MDT全程管理中国专家共识》则规范了淋巴瘤CAR-T细胞治疗的多学科协作全流程管理，强调其在复杂治疗方案中的协调作用[10]。此外，由中国抗癌协会个案管理专业委员会编写的《中国抗癌协会肿瘤整合诊治技术指南（CACA）—个案管理》已顺利通过CACA技术指南增补评审，该指南明确了肿瘤全程个案管理的模式、临床运行体系及信息平台建设，强调通过信息化手段实现患者全病程管理。

2.2 国内肿瘤全程个案管理研究进展

肿瘤全程个案管理近年来在肿瘤治疗领域展现出显著的临床价值。2024年，我国多项研究从不同癌种、管理模式、技术创新及教育培训等角度深入探讨了全程个案管理对患者生理、心理及社会功能的影响，验证了其在提高生活质量、提升治疗依从性、降低并发症发生率等方面的核心作用。

2.2.1 不同肿瘤类型全程个案管理的实践与成效

肿瘤全程个案管理在不同肿瘤类型中的应用展现了其广泛的适应性和显著的临床价值。通过个性化干预、多学科协作与技术赋能，全程个案管理模式不仅能够改善患者的生理与心理结局，还能优化医疗资源利用效率，为肿瘤患者提供全方位、全周期的优质医疗服务。

在肺癌患者中，程兰等[11]的研究（n=192）表明，以个案管理师为主导的肺癌管理模式能够提升按时复诊率（观察组 vs 对照组：91.67% vs 77.08%，P<0.05），术后并发症发生率降低（观察组 vs 对照组：5.21% vs 15.63%，P<0.05），并提高患者自我管理能力，提高生活质量。徐文姬[12]发现，基于全程个案管理的护理可增强肺癌化疗患者的运动耐力，减轻其自我感受负担，提高自我管理效能与生活质量。这些成果凸显了全程个案管理在肺癌患者功能康复与心理社会适应中的桥梁作用，为肺癌患者的全程管理提供了新的思路。

在乳腺癌领域，全程个案管理的研究呈现多元化特点。张青等[13]建立的“及时评估—及时处理—持续监测”的个案追踪管理模式可有效改善乳腺癌化疗患者手足综合征（HFS）的相关症状（试验组患者的HFS发生率和严重程度均低于对照组，26.67% vs 45.33%，P＝0.027），并缓解了乳腺癌患者的抑郁情绪，从而提高患者的生活质量。窦雯等[14]针对乳腺癌保乳日间手术的研究（n=126）显示，全程个案管理能够缩短等待手术时间（P<0.001），降低住院费用（P<0.001），提升信息接收程度（P<0.001）。褚彦香等[15]（n=272）构建了个案管理师主导的骨安全分级预防方案，使乳腺癌患者骨质疏松风险等级及骨质疏松发生率显著低（P<0.05）。个案管理师通过骨安全全程化追踪个案管理，为患者提供了精准的骨骼健康管理服务，显著改善了患者的预后。

我国学者研究发现，个案管理师通过定期心理疏导、症状管理和健康教育，帮助患者建立积极的应对策略，从而打破“疾病-心理恶化-生活质量下降”的恶性循环：在肝癌患者中，Ju MD等[16]的研究（n=60）发现，全程个案管理能够显著改善患者的焦虑和抑郁情绪（Hamilton量表评分降低幅度大于对照组，P<0.05），同时提高患者的希望水平和自理能力（P<0.05）。此外，干预组患者的睡眠质量和生存质量也显著优于对照组（P<0.05），进一步证实了全程个案管理在肝癌患者身心康复中的重要作用。

在其他肿瘤类型的拓展实践中，全程个案管理模式同样展现了显著效果。在卵巢癌患者中，张燕丽等[17]构建的全程个案管理实践方案可满足患者多元化的照护需求（试验组支持性照护需求总分显著低于对照组，P<0.001），利于缓解患者疾病症状（试验组患者的疾病症状得分下降，P=0.003），为其他瘤种的全程个案管理提供了范式。在胶质瘤患者中，王真真等[18]将人文关怀融入全程个案管理，使患者的依从性显著提升（P<0.001），生活质量改善更为明显（P<0.001），印证了“技术-人文”双维度干预的必要性。在前列腺癌患者中，Zhou等[19]的研究（n=80）表明，基于患者安全的个案管理能够显著缓解患者的焦虑和抑郁（P<0.05），并改善患者的性功能、激素水平、治疗依从性和满意度，从而改善患者的长期预后。

2.2.2 全程个案管理模式的创新与突破

2024年，全程个案管理模式在多维度整合照护策略、信息化系统的临床转化等方面展现出显著的创新与突破，这些创新不仅优化了患者的治疗体验和长期预后，还推动了肿瘤全程个案管理向更加个性化、精准化和综合化的方向发展。

在多维度整合照护策略方面，研究者们突破了传统以症状为中心的护理模式，将身体、心理、社会及灵性等多维度需求纳入全程个案管理框架。例如，潘素虹等[20]提出的“全程全人服务理念”在晚期肿瘤安宁疗护中的应用，通过四维干预策略（身、心、社、灵），可明显改善晚期肿瘤患者心理状态，缓解焦虑、抑郁情绪，降低癌因性疼痛及疲乏评分（P<0.05），改善患者的生存质量。这一模式不仅关注患者的身体症状，还通过舒适照护、心理支持、社会支持网络构建、死亡教育及哀伤辅导等，帮助患者及其家属更好地应对疾病带来的多重挑战。

在信息化系统的临床转化方面，全程个案管理模式借助大数据、人工智能及移动医疗技术，实现了护理服务的智能化与精准化。郭苗苗团队[21]开发的乳腺癌全病程管理信息系统，整合了“筛查-诊断-治疗-康复”全流程数据，通过智能预警、用药提醒等功能，显著提高了全程个案管理效率。研究数据显示，该系统的应用可缩短乳腺癌患者的诊断时间，提高其就诊效率，且能够保障患者完成治疗（治疗完成率，试验组 vs 对照组：84.13% vs 67.48%，P＝0.002），同时减少淋巴水肿、放射性皮炎等治疗相关并发症的发生率。该信息系统克服了远距离的障碍，无需再转介“互联网+护理服务单元”，也无需同时登录多个用户端，患者遇到问题时可与管理团队实时沟通，还可实现全病程管理服务与“互联网+”服务的随意切换，可线上挂号、线上问诊，甚至送药到家，一系列操作简单易行，提高了照护品质，增加了患者治疗决策的参与感，从而提高患者的癌症照护满意度。

此外，信息化技术的应用推动了全程个案管理模式从传统的经验驱动向数据驱动转变。例如，Hong等[22]开发的乳腺癌个案管理微信小程序（患者端与护士端），通过“信息、交互、管理、咨询”等模块实现症状实时反馈与远程指导，患者端程序系统可用性评分达78.75，任务通过率为100%。该技术通过数据共享与多学科协作平台，突破传统护理的时空限制，改善了过渡期患者的治疗效果和护理质量。

近年来，随着人工智能技术的进一步发展与普及，有望在肿瘤全程个案管理领域中发挥更加重要的作用，为患者提供更加优质和高效的服务。同时，其与多学科协作、信息化系统的深度融合，也将为该领域开辟更加广阔的发展前景。

2.2.3 肿瘤全程个案管理的教育与培训

肿瘤全程个案管理的成功实施离不开专业化的人才队伍，而教育与培训则是连接理论与实践的桥梁。2024年，我国在肿瘤全程个案管理的教育培训体系创新、模式构建及实践能力提升等方面取得了显著进展，为这一领域的人才培养提供了科学依据与实践路径。

在肿瘤全程个案管理的教育培训体系创新方面，我国学者们强调在住院医师规范化培训中引入疾病全程管理模式。例如，任虎等[23]探索了疾病全程管理模式的教学方式在肿瘤外科住院医师规范化培训（住培）中的应用，通过采用理论授课和案例教学相结合的方法，整合各学科课程内容，对患者的整体治疗过程负责和协调，帮助医师建立“以患者为中心”的思维框架。研究显示，接受该模式培训的住院医师在理论成绩（42.13±2.56分）和病历分析成绩（42.26±1.84分）上均显著优于传统教学组（P<0.05）。这种教学模式不仅有效提高了住院医师临床综合思维和实践能力，为其今后的临床工作打下坚实的基础，同时也进一步提高了指导医师的综合素质和教学水平。

在肿瘤全程个案管理的模式构建及实践能力提升方面，王倩云等[24]基于Delphi法构建的垂体腺瘤个案管理护理方案，通过两轮专家函询确定了4个一级指标、13个二级指标和62个三级指标，涵盖了肿瘤全程个案管理的核心能力要求。这一方案不仅为垂体腺瘤患者的单病种管理提供了标准化路径，还为肿瘤全程个案管理师的培训课程设计提供了参考框架。

2.3 专业化与人员培训

2.3.1 中国抗癌协会个案管理专委会组织建设

中国抗癌协会个案管理专委会自2023年11月17日正式成立以来，始终秉承“肿瘤防治，赢在整合”的核心理念，积极履职尽责，推动各项工作有序开展。2024年度，专委会顺利完成常委及委员增补工作，目前全体委员人数已达157人，实现委员团队规模突破性扩大。随着工作的深入和会员的壮大，2024年新增会员达5376名，会员总数达到6028名，展现出强大的凝聚力和影响力。

在学科建设推进方面，个案管理专委会积极响应总会号召，依据十七大重点工作，开展CACA各瘤种全程个案管理专项、肿瘤整合治疗统览下药物治疗研讨会暨CACA整合“药学+临床”全程管理专项肿瘤用药安全护航工程，申报国家级继续医学教育推荐项目，并参与相关指南编撰工作，成功举办了多场大型会议、研修班及巡讲活动，有效促进全程个案管理模式在全国范围内的传播。与此同时，省级分支机构的建设也取得了突破性进展，山西省个案管理专委会于2024年12月27日顺利成立，上海、山东、湖北、云南、天津等地的分支机构建设也已步入实质性筹备阶段，预示着个案管理事业将在更广阔的地域内蓬勃发展。

2.3.2 中国整合肿瘤学大会（CCHIO）个案管理分会场

中国抗癌协会个案管理专业委员会于2023年11月成立，标志着我国肿瘤全程个案管理迈入理论与实践深度融合的新阶段。作为国内肿瘤学领域最具影响力的学术会议，CCHIO大会始终致力于整合多学科资源，推动肿瘤诊疗技术的创新与推广。2024年11月15-16日，CCHIO大会在西安国际会展中心特别设立个案管理分会场，聚焦淋巴瘤、乳腺癌、血液肿瘤、肺癌等多个瘤种的患者全程个案管理实践经验分享等。会议吸引了众多肿瘤临床专科医师、护师、药师、技师及个案管理师等上百余位卫生健康领域专业人士，围绕“个案管理标准化流程构建”“多学科协作机制优化”及“人工智能大数据在肿瘤诊疗中的应用”等议题展开深入探讨，为临床实践提供了可操作的技术路径。

2.3.3 国际护士理事会（ICN）NP/APN 网络大会

国际护士理事会（ICN）是由130多个国家护士协会（NNAs）组成的联合会，成立于1899年，是世界上第一个也是覆盖面最广的卫生专业人员的国际组织。第13届ICN国际护理大会于2024年9月在英国阿伯丁苏格兰高地召开，主题为“高级实践护理——全球健康的宝贵投资”。会上，北京清华长庚医院个案管理师代表从信息管理、个性化方案制定、互联网医疗资源利用、疾病数字化质量管理与智能化服务等方面，向世界展示了中国大陆全程个案管理信息化建设中具有特色的实施方案。

2.3.4 健康中国高峰论坛病程管理分论坛

“健康中国高峰论坛”是中国健康管理协会为深入贯彻全国卫生与健康大会精神、落实“推进健康中国健康，把保障人民健康放在优先发展的战略位置”的重要指示而开展的系列会议。第五届健康中国高峰论坛病程管理分论坛于2023年4月举办，以“以个案为中心的全病程健康管理促进行动”为主题。会议邀请来自医疗卫生和健康照护领域的专家分别从不同视角、不同场景分享了全程个案管理在医疗健康领域的应用实践、管理式医疗服务与管理式医疗保险的融合发展的必然性，以及全病程整合型医疗卫生服务模式在各个环节落地实践的探索经验和研究成果。

2.3.5 CACA整合全程个案管理发展研讨会暨CACA数智化整合全程个案管理师研修班

中国抗癌协会个案管理专委会的“CACA整合全程个案管理发展研讨会暨CACA数智化整合全程个案管理师研修班”项目，是由中国抗癌协会个案管理专委会联合全国各医疗机构卫生健康领域专家、学者及个案管理师，经过对整合全程个案管理模式与数智化系统应用的深厚积累与前沿探索，精心策划的学术交流平台。该研修班已在北京、昆明、济南等地开办七届，培养数百名基层医疗机构工作人员，旨在通过临床实践学习，使学员将全程个案管理理论与实践相结合，了解全程个案管理的概念、工作流程及指标构建。

2.3.6 以患者为中心个案管理实践高级研讨班

该研讨会是华中科技大学同济医学院附属同济医院主办，旨在结合国家政策及护士职业发展需求，推广全程个案管理理念及临床实践。同时，围绕全程个案管理最新进展及护理学科前沿热点问题，探讨疾病全周期个案管理的价值和智能化协同平台建设。2024年11月15-17日，同济医院在研讨会上牵头成立了“个案管理护理联盟”。首批共有36家医院签订《个案管理护理联盟协议》，成为武汉同济医院“个案管理护理联盟”成员单位。

2.3.7 全国个案管理师培训班

目前个案管理体系比较健全的医院已经开始举办“全国个案管理师培训班”项目，北京清华长庚医院护理部经过个案管理师规范化培训与临床实践的多年深耕后精心打造的精品课程。该课程不仅深度融合了我国医疗体系的独特需求，还系统性地展现了全程个案管理的先进理论与实践精髓。2015-2024年间已成功举办十届全国“个案管理师培训班”，培训了来自全国各省/市/地区近千名学员，受到广大护理同仁及专家的充分肯定。北京大学肿瘤医院作为国内肿瘤个案管理领域的先行者，开展个案管理工作近十年，构建了科学规范的个案管理体系，培养了一支专业精湛的个案管理师队伍，自2019年起，成功举办四期国家级继续教育项目“全国肿瘤个案管理培训班”，以“理论+实践”双轮驱动，将先进理念与实践经验辐射全国50余家医疗机构，助力肿瘤全程管理模式的推广与落地。

【主编】

杨 帆    北京大学人民医院

【副主编】

褚 倩    华中科技大学同济医学院附属同济医院

刘继勇    复旦大学附属肿瘤医院

薛 冬    北京大学肿瘤医院

杨坤禹    华中科技大学同济医学院附属协和医院

应建明    中国医学科学院肿瘤医院

朱 骥    浙江省肿瘤医院

段 雄    中国抗癌协会个案管理专业委员会

丁道永    中国抗癌协会个案管理专业委员会

【编委】（按姓氏拼音排序）

白晓蓉    甘肃省肿瘤医院

蔡琳琳    中国中医科学院西苑医院

陈柏林    湖南省肿瘤医院

陈大卫    山东省肿瘤医院

崔久嵬    吉林大学白求恩第一医院

戴梦源    武汉大学中南医院

樊榕榕    北京大学人民医院

傅晓炜    浙江省肿瘤医院

管佳琴    复旦大学附属肿瘤医院

关琼瑶    云南省肿瘤医院

韩 博    山东大学齐鲁医院

韩亚骞    湖南省肿瘤医院

洪 卫    浙江省肿瘤医院

胡露红    华中科技大学同济医学院附属同济医院

黄 婵    北京大学人民医院

黄 龙    南昌大学第二附属医院

雷 杰    第四军医大学唐都医院

李 燕    新疆维吾尔自治区人民医院

李 智    广东省人民医院

梁 婧    山东第一医科大学第一附属医院

刘 芳    哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

刘晓琰    上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院

罗文广    安徽省立医院

倪 磊    北京中医药大学东直门医院

彭 伟    江苏省肿瘤医院

齐立强    中国医学科学院肿瘤医院

饶创宙    宁波市第二医院

沈 杰    上海中医药大学附属曙光医院

史 琛    华中科技大学同济医学院附属协和医院

史 健    河北医科大学第四医院

孙 蓓    天津市肿瘤医院

孙 萍    烟台毓璜顶医院

唐一吟    云南省肿瘤医院

田攀文    四川大学华西医院

汪步海    江苏省苏北人民医院

王 凯    西安市红会医院

王春冰    中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

王红民    郑州大学第一附属医院

魏继福    江苏省肿瘤医院

吴红波    河南省肿瘤医院

夏 旸    浙江大学医学院附属第二医院

燕 翔    北京大学人民医院

杨 静    山东第一医科大学附属肿瘤医院

杨 桃    空军军医大学西京医院

张 红    北京大学肿瘤医院

张 涛    重庆医科大学附属第一医院

张 伟    上海交通大学附属胸科医院

张慧敏    西安交通大学第一附属医院

钟晓鸣    江西省肿瘤医院

周 进    四川省肿瘤医院

左 煌    西安交通大学第一附属医院

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参考文献（向上滑动阅览）

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