中国抗癌协会

1. 概述

随着医疗行业的不断发展和变革，肿瘤全程个案管理已成为提升患者生存质量、优化医疗资源分配的核心策略。该模式通过整合多学科资源、实施全周期干预、构建新型医患协作关系，为患者提供连续、精准、个性化的整合型医疗服务。

近年来，肿瘤全程个案管理在全球范围内得到了广泛关注和发展。国外在肿瘤全程个案管理方面起步较早，已经形成了较为成熟的管理体系和经验。我国于1996年引进全程个案管理概念，早期以单病种管理模式为主。2010年开始，上海、深圳、广州等地部分医院探索并实施肿瘤全程个案管理模式，通过引入专业的个案管理团队，为患者提供个性化的治疗方案和全方位的支持服务。

2024年度，我国肿瘤全程个案管理迈入高质量发展新阶段。一方面，国务院办公厅、国家卫健委等部门积极响应“健康中国”战略，相继出台了一系列纲领性文件，着重强调实现全生命周期健康管理、慢性病防治、构建优质高效的医疗服务体系。另一方面，中国抗癌协会个案管理专业委员会、中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会等行业协会积极组织专家撰写全程个案管理指南与共识，为肿瘤全程个案管理提供了科学、系统的指导和规范，有力推动了其向规范化、专业化方向迈进。同时，学术交流与科学研究也呈现出蓬勃发展的态势。

肿瘤全程个案管理在保障患者医疗安全、提升治疗效果和生活质量方面发挥着重要作用。随着相关政策法规的不断完善、行业协会的持续推动以及智慧医疗工具的广泛应用，肿瘤全程个案管理将迎来更加广阔的发展前景。

本报告通过全面分析我国肿瘤全程个案管理的现状、前沿进展以及未来发展趋势，力求为构建具有中国特色的肿瘤全程管理体系提供决策参考。

4. 本学科发展趋势与对策

4.1 未来5年发展的战略需求

4.1.1 满足人民群众全周期健康服务需求

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。随着人口老龄化的加剧和慢性病患者数量的增加，人民群众对健康服务的需求日益多样化和个性化。全程个案管理是一种以患者为中心、不仅关注患者的疾病治疗，更注重从预防、治疗到康复全周期的管理模式，能够精准对接患者需求，提升患者的就医体验和健康水平，提高医疗服务质量和效率。因此，未来5年我们仍需坚持健康中国建设，以提高人民健康水平为核心，努力全方位全周期保障人民健康。

4.1.2 推动医药卫生体制改革深化

《三明市深化医药卫生体制改革行动方案》明确把满足百姓需求的全生命周期健康服务共同体为工作目标，要求构建城乡一体、医防融合、健康管理、中西医并重的整合型健共体[4]。全程个案管理师作为医疗体系中的重要一环，将在推动“预防—保健—治疗—康复—健康管理”创新模式落地中发挥关键作用。通过全程个案管理，可以打破医疗机构之间的壁垒，实现医疗资源的优化配置，促进分级诊疗制度的落实。例如，在医联体模式下，个案管理师可以协调上下级医疗机构之间的转诊流程，确保患者在不同层级的医疗机构中都能获得连续、同质化的医疗服务，从而提高医疗资源的利用效率，缓解医疗资源分布不均的问题。

4.1.3 助力公立医院高质量发展

通过优化患者管理流程、提高医疗服务效率与质量，全程个案管理将为公立医院的高质量发展提供有力支撑。例如，个案管理师可以通过对患者诊疗信息的分析，为医院发展提供决策支持，帮助医院优化资源配置，提高运营效率。此外，个案管理师还可以通过与患者的密切沟通，收集患者反馈，为医院改进服务质量提供依据，从而提升医院的整体竞争力。

4.1.4 适应医疗技术进步和患者需求变化

全程个案管理需要充分利用大数据、AI等新一代信息技术手段，实现患者信息的快速采集、处理和分析，为制定精准、高效的全程个案管理方案提供有力支持。通过大数据分析，可以对患者的健康数据进行实时监测和预警，提前发现潜在的健康问题，及时进行干预。这种技术与服务的深度融合，将为全程个案管理带来新的发展机遇，也为患者提供更加个性化、智能化的健康服务。

4.2 未来5年重点发展方向及对策

推进全程个案管理学科建设是提升医疗卫生服务质量、推动肿瘤防治工作、实现健康中国战略目标的重要抓手，未来五年需统筹规划、系统部署，围绕技术支撑、资源整合、标准完善、能力提升、学科交叉融合与高质量医学研究等多维度展开。

4.2.1 技术驱动的智能化与数据化

随着大数据、云计算、人工智能等技术的飞速发展，全程个案管理将步入一个全新的智能化与数据化时代。个案管理师将能够利用先进的技术手段，快速收集、整合并分析大量的个案数据，从而更精准地把握个案的需求和问题。通过智能化的预测模型，个案管理师可以提前识别潜在的风险和问题，为个案提供更为及时和有效地干预。

未来5年，应充分利用大数据、云计算等技术手段，进一步优化全程个案管理工具，开发适配基层场景的AI辅助诊断系统，实现患者信息的智能化管理和分析。通过远程监控、在线咨询等功能，提高服务的便捷性和可及性。利用人工智能技术开发智能辅助决策系统，为个案管理师提供个性化的管理建议。

4.2.2 标准化与专业化建设

全程个案管理的发展离不开规范化的行业操作标准和高素质的专业人才队伍。

在资源整合方面，应强化基层医疗卫生机构与上级医院的协作，推动“人员、技术、服务、管理”下沉。结合千县工程肿瘤防治中心建设工作方案，由国家卫健委发展研究中心指导，依托中国抗癌协会培训基地与会员单位开展县域中心个案管理专项工作。通过建立稳定的院内、院外管理体系和资源共享机制，打破传统服务边界，确保基层能够承接并有效实施全程个案管理。

在标准完善方面，应在深入了解国内外全程个案管理理论和实践成果的基础上，针对医疗领域全程个案管理工作的伦理原则、理论与模式、技术、过程和记录要求、评价指标等制定详细的行业标准，从收案评估、计划制定、资源协调、服务实施、效果监测到结案追踪，每一个环节都要有相对清晰的操作细则，通过标准化和规范化管理，提高全程个案管理的质量和效率。

能力提升需聚焦基层人才队伍建设，通过柔性引进、选派进修等方式，为全程个案管理学科的发展提供坚实的人才保障。基层医疗机构应定期开展专业培训课程、学术交流和实践活动，组织上级医院专家定期到基层坐诊、授课和指导，鼓励个案管理师学习最新的医疗知识、熟悉各类医疗政策与法规、提高沟通协调能力，提升基层医护人员的专业素质和服务能力。

4.2.3 跨学科合作与交流

与单一学科的干预治疗模式相比，多学科协作充分整合医疗资源，通过个案管理师构建跨学科桥梁，践行“生命全周期，健康全过程”的理念。这一新模式打破学科壁垒，贯穿患者“防筛诊治康”全过程，提供无缝隙、全面、整体的服务。不仅能够有效缩短患者平均住院日、降低住院费用，同时降低并发症发生率，减少非计划再入院率及再入急诊率；还能改善患者生存结局、满意度、康复依从性及心理状况等，契合我国“低成本、广覆盖”的卫生改革政策。

为实现这一模式的有效运行，全程个案管理需构建包含临床医生、护士、药师、康复师等多学科专家的协作网络。通过定期开展病例讨论和学术交流活动，分享专业智慧融合创新。此外，还应积极产学研的合作转化，开展跨学科课题研究，为临床实践注入前沿理论支撑，又通过技术创新持续加码医疗改革。这种立体化协作机制，正成为推动整合医学发展、实现医疗服务提质增效的重要引擎。

4.2.4 开展高质量全程个案管理研究

全程个案管理研究应致力于提升研究质量，加强推广性，以更好地服务于肿瘤患者的管理。第一，优先开展大样本、多中心随机对照试验，聚焦肿瘤等重点人群，依托区域医疗卫生共同体建立协作研究网络，统一评估工具与数据标准，提升结果的科学性与推广性。第二，强化研究设计规范性，完善随机分组、盲法实施及失访处理机制，增强证据可靠性。第三，深化质性研究，关注患者情感需求、治疗体验及社会心理困境，推动服务模式向技术与人文双维度优化。

未来5年，全程个案管理学科将朝着专业化、智能化、多元化方向发展。随着社会对健康服务需求的不断增加和技术的不断进步，全程个案管理将在医疗、社会、教育等多个领域发挥重要作用。通过加强人才培养、服务模式创新和技术融合，全程个案管理将为患者提供更加优质、便捷的健康服务，同时也为医疗体制改革和社会健康事业发展提供有力支持。

【主编】

杨 帆    北京大学人民医院

【副主编】

褚 倩    华中科技大学同济医学院附属同济医院

刘继勇    复旦大学附属肿瘤医院

薛 冬    北京大学肿瘤医院

杨坤禹    华中科技大学同济医学院附属协和医院

应建明    中国医学科学院肿瘤医院

朱 骥    浙江省肿瘤医院

段 雄    中国抗癌协会个案管理专业委员会

丁道永    中国抗癌协会个案管理专业委员会

【编委】（按姓氏拼音排序）

白晓蓉    甘肃省肿瘤医院

蔡琳琳    中国中医科学院西苑医院

陈柏林    湖南省肿瘤医院

陈大卫    山东省肿瘤医院

崔久嵬    吉林大学白求恩第一医院

戴梦源    武汉大学中南医院

樊榕榕    北京大学人民医院

傅晓炜    浙江省肿瘤医院

管佳琴    复旦大学附属肿瘤医院

关琼瑶    云南省肿瘤医院

韩 博    山东大学齐鲁医院

韩亚骞    湖南省肿瘤医院

洪 卫    浙江省肿瘤医院

胡露红    华中科技大学同济医学院附属同济医院

黄 婵    北京大学人民医院

黄 龙    南昌大学第二附属医院

雷 杰    第四军医大学唐都医院

李 燕    新疆维吾尔自治区人民医院

李 智    广东省人民医院

梁 婧    山东第一医科大学第一附属医院

刘 芳    哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

刘晓琰    上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院

罗文广    安徽省立医院

倪 磊    北京中医药大学东直门医院

彭 伟    江苏省肿瘤医院

齐立强    中国医学科学院肿瘤医院

饶创宙    宁波市第二医院

沈 杰    上海中医药大学附属曙光医院

史 琛    华中科技大学同济医学院附属协和医院

史 健    河北医科大学第四医院

孙 蓓    天津市肿瘤医院

孙 萍    烟台毓璜顶医院

唐一吟    云南省肿瘤医院

田攀文    四川大学华西医院

汪步海    江苏省苏北人民医院

王 凯    西安市红会医院

王春冰    中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

王红民    郑州大学第一附属医院

魏继福    江苏省肿瘤医院

吴红波    河南省肿瘤医院

夏 旸    浙江大学医学院附属第二医院

燕 翔    北京大学人民医院

杨 静    山东第一医科大学附属肿瘤医院

杨 桃    空军军医大学西京医院

张 红    北京大学肿瘤医院

张 涛    重庆医科大学附属第一医院

张 伟    上海交通大学附属胸科医院

张慧敏    西安交通大学第一附属医院

钟晓鸣    江西省肿瘤医院

周 进    四川省肿瘤医院

左 煌    西安交通大学第一附属医院

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