晚期肺癌合并阻塞性肺炎的诊治
晚期肺癌常因肿瘤组织直接侵犯或压迫支气管，导致气道狭窄甚至完全阻塞。此时，气道分泌物引流受阻，远端肺组织通气/血流比例失调，易形成局部低氧、高碳酸环境，为病原菌定植和繁殖提供条件。此外，肿瘤患者免疫功能普遍低下，进一步加重感染易感性。阻塞性肺炎的病原菌以革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）为主，占比约60%-70%；厌氧菌（如拟杆菌属）参与混合感染的比例达30%-40%。合并真菌感染（如曲霉菌）的风险亦显著升高，尤其在长期使用广谱抗生素或糖皮质激素的患者中。晚期肺癌合并阻塞性肺炎的治疗需遵循“解除梗阻-抗感染-支持治疗”的分层策略，以下为具体治疗路径及注意事项：
一、气道阻塞的解除：
支气管镜介入治疗作为首选，适用于中央型肺癌或腔内生长型肿瘤导致的主支气管/叶支气管堵塞。包括：（1）机械清除：通过活检钳、冷冻探针或球囊导管清除气道内肿瘤组织、坏死物及黏液栓。（2）支架植入：对气道塌陷或软化部位，置入金属或硅酮支架维持气道通畅（如Y型支架用于主支气管分叉处堵塞）。（3）腔内治疗：激光消融、氩等离子体凝固（APC）或光动力治疗（PDT）直接杀灭肿瘤细胞，缩小病灶体积。支气管镜介入治疗的优势是起效快（术后24-48小时通气改善），可反复操作，避免开胸手术创伤。
外科手术对于晚期肺癌患者仅部分适应，晚期患者手术风险高，术后并发症（如支气管胸膜瘘）发生率约5%-10%，死亡风险高，需充分评估。放射性粒子植入（如125I粒子）在晚期肺癌合并阻塞性肺炎治疗中有一定价值，适用于无法手术或需局部姑息治疗的患者，对于气道内肿瘤，可先行支气管镜介入治疗（如冷冻、氩气刀或激光消融）清除大部分肿瘤组织，再植入粒子进行局部巩固治疗。
二、抗感染治疗：精准覆盖病原谱
感染导致气道黏膜水肿、分泌物增多，进一步加重阻塞程度。及时控制感染可减少气道分泌物量，降低黏稠度，促进痰液排出，从而缓解呼吸困难症状。反复发作的阻塞性肺炎可加速肺功能恶化，甚至诱发呼吸衰竭。规范抗感染治疗能缩短肺炎吸收时间，减少肺组织实变和纤维化程度，降低病死率。感染的控制是实施后续抗肿瘤治疗（如化疗、放疗）的前提。在急性感染期，患者无法耐受抗肿瘤药物的骨髓抑制等不良反应，强行治疗可能导致感染加重或治疗中断。
1.抗生素选择原则
肺癌合并阻塞性肺炎的抗感染治疗需根据病原菌特点、患者状态及药物敏感性综合制定方案。针对肺癌合并阻塞性肺炎，经验性抗感染治疗需覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。推荐使用广谱抗生素如β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，重症患者可选用碳青霉烯类。若怀疑混合感染，可联合使用喹诺酮类或大环内酯类药物，但需警惕药物相互作用及不良反应。
2.病原学导向治疗
及时送检痰培养、血培养及支气管肺泡灌洗液（BALF）培养、mNGS，明确病原菌及药敏结果，根据药敏结果调整抗生素。常见病原菌包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌，以及厌氧菌（如拟杆菌属）。真菌感染（如曲霉菌）在免疫抑制患者中需警惕。根据药敏结果调整抗生素，如对铜绿假单胞菌感染可选用抗假单胞菌头孢菌素类或碳青霉烯类；对产ESBL肠杆菌感染优先使用碳青霉烯类或头霉素类。
抗感染治疗疗程至少2周，重症或免疫抑制患者需延长至2-3周。疗效评估包括症状改善（如发热、咳嗽缓解）、炎症指标下降（CRP、PCT）及影像学吸收。若3天内症状无改善或加重，需重新评估病原菌及耐药性，必要时更换抗生素。对反复感染患者，每3个月复查痰培养，警惕多重耐药菌（如CRKP、MDR-AB）出现。重症感染者可每3-5天复查胸部X线或CT，观察阻塞性肺炎吸收情况及气道通畅性，必要时需加强支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗。
三、支持治疗与并发症管理
1.呼吸支持：无创通气（NIV）：对PaO₂<60 mmHg或PaCO₂>50 mmHg患者，尽早应用NIV可降低气管插管率。
2.高流量鼻导管氧疗（HFNC）：对轻度低氧血症患者，HFNC可改善氧合并减少呼吸做功。
3.营养与代谢支持：根据NRS 2002评分制定营养方案，首选肠内营养，目标能量摄入为25-30 kcal/kg/d，首选高蛋白、高脂肪配方（如瑞能）。对恶病质患者，可使用孕激素（如甲地孕酮）改善食欲，但需警惕血栓风险。
3.血栓预防：低分子肝素（LMWH）：对Khorana评分≥2分的患者，推荐使用低分子肝素（如依诺肝素，那屈肝素）预防静脉血栓栓塞症（VTE）。
结语：肺癌合并阻塞性肺炎的抗感染治疗已从传统的“广覆盖、长疗程”模式，逐步转向基于病原学、耐药监测、宿主因素的“精准管理”。我们的最终目标是：在控制感染的同时，最大限度减少抗生素滥用、耐药菌传播及药物不良反应，为肺癌患者争取治疗窗口期，改善长期预后。
感谢重庆大学附属肿瘤医院罗玲主任为专委会提供的学术资讯。