中国抗癌协会

领域大咖：石远凯 中国医学科学院肿瘤医院 

领域大咖：支修益 首都医科大学肺癌诊疗中心
主持人：   刘雨桃 中国医学科学院肿瘤医院  

青年医师：梁乃新 北京协和医院

青年医师：徐嵩 天津医科大学总医院 

青年医师：梁文华 广州医科大学附属第一医院

特邀嘉宾：万江 贝达药业资深副总裁

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肺癌是严重危害我国国民健康的恶性肿瘤，依然还有很多的未解之题。本期《贝家讲坛》特邀国内著名肺癌诊疗专家中国医学科学院肿瘤医院石远凯教授、首都医科大学北京宣武医院的支修益教授，聚焦肺癌术后辅助治疗的风云变幻。

青年医师

靶向治疗已成为肺癌术后辅助治疗的重要组成

梁乃新教授：和化疗相比，靶向治疗已经给晚期NSCLC患者带来了非常良好的获益，那么在这个基础上，我想临床医生都会希望能够让更早期的肺癌患者通过靶向治疗来获益。肺癌患者术后恢复过程中如果能用这种高效低毒的方法杀灭残余病灶，我想会是一个很好的治疗方案。

梁文华教授：相对化疗来看，目前术后靶向治疗或许是更好的治疗选择。可以说我个人是非常看好靶向治疗在术后辅助治疗中的前景，甚至应该说他已经逐渐成为肺癌术后辅助治疗中正在使用的治疗方案。

领域大咖

EGFR-TKI已成为II-IIIA期NSCLC术后辅助靶向治疗的选择

刘雨桃教授：两位教授对肺癌术后靶向辅助治疗的看法是怎样的？

支修益教授：“南梁”、“北梁”是我们胸外科的后起之秀，他们的观点我也很认可。我们一直希望能有一种毒性低、疗效好，又不影响患者术后生活质量的药物可以应用，TKI分子靶向辅助治疗给我们雪中送炭。要知道随着第一代EGFR-TKI进入中国，晚期非小细胞肺癌给予靶向药物治疗后开始可以统计5年生存率了。此外，现今大多数胸外科医生认为局部晚期肺癌是一个全身性疾病，需要给予术后辅助治疗，这一观念的改变就将给可以手术的肺癌患者带来了更好的治疗效果，我想这就叫“锦上添花”。总之，我认为从学科发展角度出发，从对病人负责任的角度来看，应该在手术以后对肺癌标本常规进行基因检测，根据患者的分子分型和基因突变情况，通过多学科协作的MDT模式，为患者选择个体化的精准治疗方案。 

石远凯教授：回顾靶向治疗作为肺癌辅助治疗的历史，还得说说靶向治疗是怎么成为靶向治疗的。最早的时候，不知道EGFR基因突变患者是EGFR-TKI的优势治疗人群。当时一代EGFR-TKI在做研究时是眉毛胡子一把抓，直接按照传统化疗药物的模式选择治疗对象。

支修益教授：EGFR-TKI刚刚上市时在中国是不检测EGFR的，直接作为晚期非小细胞肺癌的二线治疗，最后发现很多肺癌患者并没有临床获益，回过头才认识到基因检测在靶向药物治疗中的重要性。

石远凯教授：是的，此外辅助靶向治疗还有一个问题就是靶向药物吃多长时间，现在还没有一个肯定的说法。有的研究吃半年，有的研究吃一年，还有的研究吃两年，我们做的研究是吃三年。那么到底吃多长时间更好？我想这需要临床研究的数据来逐一回答。对于有基因突变的肺癌患者，当他问你术后该怎么治疗时？你处方EGFR-TKI给他，让他吃上药，患者心里就踏实了。

支修益教授：从肿瘤内科临床多中心研究中得到的靶向药物治疗晚期NSCLC的数据，成为了靶向治疗进入术后辅助靶向治疗时代的前提，由术后辅助靶向治疗代替以前没有靶点选择的术后辅助化疗，我们看到了患者术后辅助靶向治疗的好数据，而且患者依从性也大大提高。我认为目前更大的问题是怎么让更多的基层医院胸外科医生和更多的肺癌患者认识到这个事实——基因检测一旦有EGFR突变，那么一定要建议患者进行术后辅助靶向治疗。毕竟在EGFR突变人群靶向治疗的临床多中心研究数据中，我们确实看到了术后辅助靶向治疗给患者带来了益处。

石远凯教授：在已经发布的肺癌术后辅助靶向治疗的研究，中国做的研究明显更多，有几个中国大型研究的数据和结果已经在陆续发布，有的结果还在等待中，但都在顺利的往前推进。

支修益教授：从中国专家学者的这几项临床多中心研究中已经能看出术后辅助靶向治疗的可喜数据了。因此，我们非常希望能将这些数据通过医学继续教育告诉整个临床肿瘤临床领域。还要告诉肺癌患者，如果你是非小细胞肺癌、如果有基因突变、需要做术后辅助治疗，那么使用EGFR-TKI肯定能给你的长期生存带来临床获益。

领域大咖

埃克替尼肺癌术后辅助治疗3年研究 VS. ADAURA 研究刘雨桃教授：在2020 ASCO年会中，ADAURA 研究进行了更新，虽然成熟度可能只有20%，但确实看到了三代EGFR-TKI组对比安慰剂治疗组确实获得了DFS的改善，ADAURA试验的设计是患者可以先进行化疗，再进入靶向治疗组和安慰剂治疗组，我知道石教授您刚刚发表的一篇关于埃克替尼术后辅助临床治疗的研究也有类似的设计，且早于ADAURA研究，请您给大家介绍一下这个研究现在的情况，能否简单谈谈这个研究的设计思路？ 

石远凯教授：随着对术后靶向治疗认识的不断深入，我们最终锁定了II期和IIIA期NSCLC作为术后辅助靶向治疗的优势人群。那么在不考虑经济因素的条件下，药物到底吃多长时间最好？安全性怎么样？早年大量一代EGFR-TKI一线治疗研究显示患者的PFS为10个月左右，即用药一年左右时靶向药的安全性是没问题的。当然，有人觉得晚期患者靶向药吃10个月疾病就出现进展，所以辅助治疗吃10个月也就足够了。但后来研究结果出来一看，不行！术后辅助靶向治疗10个月肯定是不够的。我们在这个基础上设计了一个研究，初衷是辅助化疗即使只有5%的病人获益，我们也要保证这5%的病人继续获益，在此基础上，再进行EGFR-TKI的辅助治疗。就像接力一样，让从辅助化疗中获益的人群继续获益，接下来在存量的基础上加量。所以我们的设计是在完成标准辅助化疗后，再进行埃克替尼辅助治疗研究。后来我们通过总结前面的经验发现埃克替尼用药2年是不够的，那么时间延长，埃克替尼的安全性就非常重要了。所以我们同时对埃克替尼的安全性又再次进行了分析，鉴于埃克替尼上市后慈善赠药项目中长期用药观察发现，患者服用埃克替尼2年甚至更长时间时安全性依然较好，也是在此基础上，我们又设计更新了研究方案，改为埃克替尼吃3年的研究方案。如果这个研究能够取得我们预期的结果，对一代EGFR-TKI辅助治疗，乃至对整个肺癌术后辅助靶向治疗而言，都会有非常重要的影响。

ADAURA 研究选择了和我们一样的TKI用药3年的时间理念。此外，这项研究入组了一部分I期患者，但在做有效性分析时仅对II期-IIIA期患者进行了分析，所以在这两项研究入组情况相似的基础上，我们还可以间接的对比埃克替尼用药3年和三代EGFR-TKI用药3年的DFS数据。另外，还有一个值得注意的问题是，我们的研究中当一代EGFR-TKI发生耐药后，我们会再次进行检测，对于有T790M突变的患者，我们将换用三代TKI进行后续治疗，因为研究还没有结束，所以我们目前能做的唯有继续等待研究的结果，只有得到了真实的研究数据，才能回答一些我们已经想到的和没有想到的问题。

实际上，ADAURA 研究的设计和开始是晚于埃克替尼术后3年辅助治疗这项研究的，一代EGFR-TKI埃克替尼术后辅助治疗研究在2014年就已经开始入组了。从上面的几个相似点和用药时间理念来说，我觉得我们的研究在设计之初是很有超前性的。

支修益教授：我认为他们也是借鉴了您的这项研究设计，因为全球的趋势是一样的。我认为石院长牵头的这个试验，第一选择了从化疗中获益的患者，第二把埃克替尼用药的时间延长到3年，这两点本身就具有超前性。我也预测这将会获得一个更好的结果，尤其对我们胸外科修订肺癌诊疗指南、更新肺癌诊疗规范、指导临床行为会有很大帮助。所以期待这个研究的结果尽快出来。

石远凯教授：改善患者的总生存是进行辅助治疗的终极目标，但是我觉得在改善总生存之前，如果能够改善DFS也是很重要的一步。要回答我们现在疑虑的问题，只有靠数据说话，通过数据分析，预测出或判断出最后的生存曲线也很关键。同时，还能够回答一个潜在的问题——术后辅助靶向治疗给药3年够不够，这也是一个很重要的问题。

领域大咖

埃克替尼肺癌术后辅助治疗3年研究 VS. ADJUVANT研究

刘雨桃教授：两位教授，ADJUVANT研究以往发布过数据是靶向治疗组比化疗组获益。今年数据更新，显示OS两组间没有非常显著的统计学差别，但在靶向治疗组达到了前所未有的75.5个月的DFS。两位教授觉得这样的一个数据对我们术后靶向治疗会带来哪些影响？ 

石远凯教授：你提出了一个关键的问题，我们的试验设计是1:1双盲对照研究，分为安慰剂组和埃克替尼靶向治疗组。当安慰剂组出现疾病进展时，会揭盲进入埃克替尼组，这样可以回答一个问题——埃克替尼早吃好还是晚吃好。另外埃克替尼组进展后也要揭盲，再次进行基因检测，有 T790M突变的就建议使用上市的三代TKI或是参加相应的临床试验，继续进行后续的治疗。所以试验前面叫DFS1，后面叫DFS2。除了这DFS数据，我们还非常关注总生存，来回答你刚刚提出的问题。那么，三代EGFR-TKI术后辅助治疗患者的OS能不能提高？不敢说！因为三代TKI耐药后的治疗还没有标准治疗，但一代TKI耐药后部分患者是可以从三代EGFR-TKI中获益的。所以我想埃克替尼耐药后继续三代TKI治疗的患者数据肯定好于不做三代TKI治疗的患者。另外，ADJUVANT研究在设计之初，三代EGFR-TKI在中国还没有上市，所以和现在的情况可能还有点不一样。当然，ADJUVANT研究的详细情况我不是特别清楚，但是对于我们这项研究，我相信研究结果出来之后会给临床带来很多有益的启示和有用的信息。

支修益教授：第一，从目前的各项临床多中心临床研究数据和这些年临床经验来看，术后辅助靶向治疗两年肯定比一年好，三年应该比两年好。等今后石院长的临床多中心研究数据出来了，也可能三年以上用药比三年可能还要好。那么，用一代药好还是三代药好？以我们目前认识肺癌的水平和肺癌病人管理的模式来看，首先推荐的是一代TKI，如果病人出现疾病进展、复发转移，至少还有二代或三代药作为选择。给病人一个在全过程计划性的个体化安排，也能提高病人的依从性。

领域大咖

埃克替尼肺癌术后辅助治疗3年研究的结果具有重要意义

刘雨桃教授：从刚才的讨论当中可以看出几位年轻医生和两位前辈都非常认可术后靶向治疗这一理念。基于现在的临床研究和三代EGFR-TKI的结果，我们更加期待石远凯教授的团队发布一代EGFR-TKI在术后辅助治疗三年的最终数据。 

支修益教授：石教授牵头的埃克替尼肺癌术后辅助治疗研究使用的是我国自主研发的EGFR-TKI，且是获得了北京市科委支持的政府项目。希望随着治疗结果的出现，能为我们指南的更新、规范的更新带来更重要的影响。

石远凯教授：近几年，肺癌的整体治疗进展非常快。相比西方的患者，靶向治疗给中国NSCLC患者带来了更多的治疗机会，因为我们的病人群体比西方要大，EGFR突变的比例比他们要高，这让我们有更多的机会去探索针对中国患者最合适的、最好的治疗方法。这些临床研究设计是由中国医生来做，获得的研究数据来源于中国患者，反过来这些研究结果也更适合中国病人的治疗。

青年医师

NSCLC术后辅助靶向治疗还有几个需要解决的问题

刘雨桃教授：对于肺癌术后辅助治疗的未来是怎样的？

梁乃新教授：我觉得未来有两类研究更值得做，一种是强力疗效——王者之间头对头的PK。另外一种是根据精准医学的检测结果预设亚组，针对每个亚组给出不同的治疗，看一看事先区分的分子生物学特征能否让病人更加获益？其实我更加推崇第二种研究方式。

徐嵩教授：用EGFR-TKI作为术后辅助，看起来是有机会取代化疗的，但是还有几个问题需要再进一步分析，一是到底吃多长时间？二是治疗的模式说得还不是非常清楚，还有一个就是很多患者会有伴随基因突变，未来这些都是值得我们再去做探索的。

领域大咖

优化NSCLC术后辅助靶向治疗能有效改善预后

刘雨桃教授：请两位专家对肺癌术后辅助治疗的未来做一展望。

支修益教授：第一，希望更多的胸外科医生加大对肺癌多学科综合治疗重要性的认识，每个手术的肺癌患者术后都要进行常规的检测基因，也希望这项基因检测项目能够早日进入医保目录。第二，多学科综合诊疗平台的建设也很重要。第三，希望国家癌症研究中心和相关学术NGO组织对目前的肺癌最新的流行病数据和最新的临床多中心研究结果进行及时的解析。第四，希望把非小细胞肺癌术后辅助治疗观点、成熟方案、研究成果及时的科学普及给广大患者和家属。病人清楚了，家属清楚了，政策又有了，我认为就能够让我们更多的肺癌病人在手术以后获得更长的生存，也能够实现《健康中国2030规划纲要》中说的到2030年让整体癌症5年生存率提升15%。

石远凯教授：肺癌的辅助治疗是整个肺癌治疗中一个非常重要的部分。要提高病人的治疗效果有两大块，一块是晚期病人，怎么样让他活更长、活更好；还有一块是在手术治疗的基础上，不断完善和优化早期NSCLC患者的围手术期治疗方案。

刘雨桃教授：特别感谢两位教授的分享，也感谢我们场外几位青年医生的参与，这一期有关肺癌术后辅助治疗的风云变幻就分享到这里。也请大家继续关注《贝家讲坛》，共同探讨肺癌的攻守之道。

特邀嘉宾

中国肺癌术后辅助靶向治疗研究——EVIDENCE研究数据值得期待

万江资深副总裁：想要改变中国肺癌的术后辅助治疗，规范的注册研究还是必不可少的。大家非常期待的由贝达药业支持，周彩存教授、何建新教授联合PI的EVIDENCE研究，目前已经进入到了一个关键时刻。从现有结果看，各项数据都非常优秀。我们也正在跟相关部门紧锣密鼓的沟通，询问相关数据是否可以提前发布、注册中国的适应证等问题，我们也期待这项研究成为一个真正的中国注册研究，成为改变肺癌术后靶向治疗规范的研究。一代EGFR-TKI广泛适用于亚洲人，特别是中国人，纵使未来三代药上市，但一代TKI在药物经济学方面远远好于三代药。再加上一代TKI耐药后，还有可能使用三代TKI继续治疗，这种组合对中国的肺癌患者也是获益最多的。