中国抗癌协会

会议回顾

01 第一篇章

       首先，来自中山大学孙逸仙纪念医院的林仲秋教授进行了简短的主席致辞。而后，在温灏教授主持下，林仲秋教授对2020年NCCN宫颈癌指南进行解读。

      林仲秋教授首先回顾了宫颈癌2018FIGO分期。FIGO分期主要改变在I期与III期。林仲秋教授特别强调要重视I期腺癌的Silva分型。宫颈大部分是鳞癌，但腺癌不能按照鳞癌的诊断方法，根据期浸润深度和宽度进行分期。腺癌的生物学行为与鳞癌存在较大的差异，Silva分型以组织形态学为分类基础，以浸润方式代替浸润深度，能够较为准确地预策淋巴转移风险。其次是IIIC的争议。在推测肿瘤预后方面，除了肿瘤的淋巴转移情况以外，还应当综合考虑肿瘤原发灶的T分期。对于同样属于IIIC1期的患者，肿瘤原发灶为T1的5年生存率远高于T2和T3，但在指南中对于IIIC1都推荐进行放疗。林仲秋教授认为应当结合实际情况对治疗方案进行适当的调整，对于肿瘤原发灶为T1期的IIIC1期患者可以考虑进行手术治疗。而对于IIIC2期设立的合理性，从患者预后分析来看，IIIC2期预后优于IVA期，设立IIIC2期是符合临床实际的。

      2020NCCN宫颈癌指南的重要更新包括：明确推荐开腹手术是根治性子宫切除的标准方法，B型和C1型子宫切除删除微创术式。而根治性宫颈切除术仍推荐经阴道/开腹/微创手术，但指出微创缺乏肿瘤预后的相关数据；然而考虑到根治性宫颈切除术的手术难度高于根治性子宫切除术，而后者已不推荐进行微创手术，因此对于根治性宫颈切除术是否仍采用微创手术必须慎重考虑。指南不推荐对早期宫颈癌患者的不同手术入路临床试验，但新增加了推荐腺癌的Silva分型。同时在指南中强调了广泛全子宫切除术的标准和推荐术式为经腹手术。

      对于保留生育功能的手术，仍然按照分期作为手术的指征。而相较于以往的指南，2020 NCCN更详细地规定了锥切的切缘阴性的含义是指3mm阴性切缘；对于切缘阳性的患者可以进行再次锥切或宫颈切除。对于不同的锥切方法，循证医学证据表明，从保留生育功能的角度出发，LEEP对生育功能的影响比CKC小得多。IB期患者，肿瘤直径在2~4cm的患者推荐使用经腹手术。

      在术后辅助治疗的方面，应当综合根据是否存在“高危因素”和“中危因素”对辅助治疗方案进行选择。存在任何一项高危因素均补充同期放化疗。中危因素补充放疗指征按照NCCN推荐，鳞癌采用Sedlis标准。NCCN目前认为腺癌属于中危因素，而根据NCCN四因素模型，当腺癌合并其他任一因素（肿瘤直径>3cm、LVSI(+)、外1/3间质浸润）时，辅助放疗均可获益。另外增加对肿瘤切缘的要求，阴性切缘≤0.5cm应加阴道后装放疗。对于IIB-IVA的患者，2020 NCCN认为可影像学分期也可切除增大淋巴结活检后进行同期放化疗。对于IVB期的患者，应当根据具体情况进行个性化治疗而非笼统地选择姑息性治疗。对于全身治疗方案，2020NCCN推荐的一线联合化疗依然首选顺铂+紫杉醇，可联用贝伐珠单抗，初次治疗患者可以直接选择顺铂，已经使用过顺铂的患者可以换用卡铂。而对于二线化疗，可以选用靶向治疗或免疫治疗，对于NTRK基因融合阳性的患者可以选用拉罗曲替尼或恩曲替尼。对于复发或转移宫颈癌的全身系统治疗，PD-L1阳性或MSI-H/dMMR的患者二线治疗首选帕姆单抗；联合治疗相较单药治疗有获益，中位反应持续时间超过10个月，值得进一步研究。

      此外，宫颈癌的分子分型可能在临床上有重要作用，或成下一个研究热点。

02 第二篇章

       第二篇章仍由温灏教授主持，来自复旦大学附属肿瘤医院的陈小军教授和来自中山大学孙逸仙纪念医院的卢淮武教授分别进行了宫颈癌规范化手术视频展示。

      陈小军教授分享了保留神经宫颈癌根治术的手术视频。患者为27岁女性，临床诊断为IB2期宫颈癌。手术术式采取C1型宫颈癌根治术，切除平面位于子宫深静脉以上，保留神经的手术原理是解剖分离下腹下神经从，离断分布到宫颈的神经而保留分布到膀胱的神经。手术中保留患者双侧卵巢并进行悬吊；打开膀胱腹膜反折，解剖分离髂内动脉终末支，将其内侧的子宫动脉切断，沿输尿管外侧切除宫旁组织，完全游离输尿管。而后子宫直肠腹膜反折打开，切除2cm内侧骶韧带，避免损伤骶韧带外侧的下腹下神经。游离保护下腹下神经和盆腔内脏神经。进一步沿子宫深静脉分离，处理结扎膀胱中静脉和膀胱下静脉，游离血管板后暴露其下方的神经板。视频截图对下腹下神经从的结构进行了标注和清晰展示。切断分布到宫颈的神经分支后，分离并保留膀胱神经分支，随后按照指南切除阴道并缝合残端。切除子宫后常规清扫盆腔淋巴结。术后病理提示为内生型肿瘤2.5*2.5*2cm，非角化鳞状细胞癌，浸润宫颈肌壁近全层，脉管癌栓（+），神经侵犯（-），宫旁（-），阴道切缘（-），盆腔淋巴结（0/19），根据NCCN标准需要进行术后同步放化疗。术后第5天拔出尿管，自主排尿，B超测残余尿100ml；术后第6天患者出院。

      卢淮武教授分享了改良腹腔镜广泛全宫切除+盆腔淋巴结切除术手术视频。回顾近年来宫颈癌手术方式选择的争议和变迁，现有研究未证实腹腔镜手术在改善术后短期（6周为截点）生活质量方面具有优势，因此，学好和做好开腹宫颈癌手术是关键。然而，综合考虑我国现有情况，短时间内完全由腹腔镜手术转为开腹手术不现实，因此应当同步改良腹腔镜手术，逐步实现由腹腔镜手术向开腹手术转变。本次分享的手术视频为腹腔镜无举宫杯广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术。患者为52岁女性，诊断为宫颈鳞癌IB1期。在术中通过子宫底的八字缝合并缝制线圈用于牵引，通过将子宫向不同的方向悬吊和固定，可以暴露不同的术野，便于清扫各个区域的盆腔淋巴结。术中常规处理宫旁组织、输尿管和膀胱，在离断阴道前采用荷包缝合避免肿瘤细胞脱落进入腹腔。取出切除的子宫后，采用III型安尔碘及大量灭菌蒸馏水冲洗盆腹腔；缝合阴道后进行第二次冲洗，除盆腹腔外还包括各个穿刺口的冲洗避免种植转移。术后病理提示宫颈鳞状细胞癌，中分化，肿物大小1cm，双侧宫旁（-），双侧盆腔淋巴结（-），阴道断端（-），侵犯宫颈间质内1/3，LVSI（-），无高危因素及中危因素，术后随访观察未见复发。而后，卢淮武教授分享了一项欧洲的多中心的回顾性研究。SUCCOR研究结论显示，在欧洲，IB1期宫颈癌患者接受微创手术的复发率和死亡率显著升高，与LACC研究结果一致；肿瘤<2cm和术前接受锥切患者DFS不受手术方式影响；举宫器的使用会对微创手术的DFS产生负面影响，而微创宫颈癌手术不使用举宫器的生存结局与开腹手术无异；阴道切开前使用保护措施避免肿瘤暴露可以改善DFS。目前开启了一项前瞻性研究，希望能提供更有力的证据证实这些结论。

     而后，赵喜娃教授、陈峥峥教授和温灏教授就手术视频进行了讨论。赵喜娃教授认为，与开腹手术的“传帮教带”模式相比，腹腔镜手术的学习曲线更适合年轻医生快速上手，但同时可能也导致了操作质量的差异。开腹手术与微创手术的预后差异，需要从两方面对后者进行改进。第一是无瘤原则的落实，如举宫器的使用可能造成肿瘤细胞的播散，此外还应注意对切缘的保护和处理；其次，应当尽量提高自身的操作技术，进行规范化培训，改善患者术后的结局。温灏教授则提出两个问题，一是对于开腹手术和微创手术，肿瘤的复发模式是否存在差异，具有相应的特点；二是手术入路是否会对辅助治疗的选择产生影响，导致辅助治疗扩大指征。陈峥峥教授认为，开腹手术是手术的金标准，术者的观念应当逐渐转变。然而目前，微创手术仍未完全摒弃，毕竟相较于开腹手术，腹腔镜手术的学习曲线更好，视野和解剖层次更清晰，患者术后恢复所需时间更短。目前在术式的选择上，对于无高危因素的患者，在与患者充分沟通后告知其开腹手术和腹腔镜手术的利弊，由患者自行选择。而对于温灏教授提出的复发模式差异，陈峥峥教授表示的确有患者在微创手术后出现了远处的复发转移，而至于是否与CO2气腹播散有关，尚需要更多的临床证据来厘清二者的相互关联。举宫器的应用可能影响术后病理结果，与病理科医生沟通后认为可能需要进行术后的辅助放化疗。因此，陈峥峥教授认为，在宫颈癌治疗中还是需要慎重选择腹腔镜手术，同时也要对无瘤原则的落实给予充分的重视。

03 第三篇章

       第三篇章由邹冬玲教授主持。来自重庆大学附属肿瘤医院的李雨聪教授分享了1例宫颈癌卵巢转移病例。

      患者50岁，因“阴道不规则流血半年”就诊，宫颈活检为低分化鳞状细胞癌，入院诊断：宫颈鳞癌IIIC2r期；卵巢恶性肿瘤。手术行腹腔镜探查+双附件切除以明确卵巢病变性质。术中见：子宫饱满，双侧宫旁广泛片状增厚，左右卵巢囊实性增大约5*6*5cm，分别与左右侧腹膜及阔韧带后叶、骶主韧带局部致密粘连，双输卵管增粗扭曲附于卵巢包块表面。乙状结肠系膜与左侧盆壁粘连。术后病理检查提示左、右附件及肿物为转移性鳞状细胞癌，结合病史及免疫组化，符合宫颈癌转移。术后第9天开始调强放疗（延伸野放疗）+含铂同期化疗+阴道近距离放疗，最终放疗剂量A点85-90Gy，B点45Gy。由于患者长期消耗体质较差，综合考虑后选择同步TP周疗，但仍不顺利。汇报前查体宫颈消退不满意，肿块4*3*2cm，触血明显。

      韦露薇教授、邹冬玲教授和宋坤教授针对该病例展开讨论。韦露薇教授支持进行腹主动脉旁淋巴结清扫，虽然影像学能够辅助诊断，但仍应以病理检查结果为主。手术清扫转移淋巴结能够减少放疗剂量，降低肿瘤负荷。对宫颈病灶的评估分三阶段进行，第一次在外照射的中期，第二次在照射完成后，第三次在放疗完成后进行评估。如果在第一次中期评估肿瘤消退效果较好，可以继续按照方案治疗，否则应该对放疗的剂量进行调整。放疗后一个月取活检，对于评估能够进行手术的患者，大多采用广泛性全子宫切除术。对于无法进行手术的患者，则应当与放疗科室进行沟通评估。宋坤教授则认为淋巴结切除的价值仍存在争议，放疗后2-3个月若评估可以耐受手术可以执行。但考虑患者病情为晚期，5年生存率不高，还是应当根据患者的具体情况进行个体化选择靶向治疗或保守治疗。邹冬玲教授认为，虽然患者转移情况已达到IVB，但鉴于为盆腔内附件转移，相较于其他的远处转移预后更好。根据以往的经验，2-3cm的转移淋巴结放疗效果不好，清扫后放疗能够缩小放射野，提高患者放疗获益。

      林仲秋教授对以上讨论进行点评和总结。根据2018 FIGO分期，卵巢转移不影响分期，宫旁转移不影响手术决策，但FIGO也未明确卵巢转移如何处理，对于单纯卵巢转移可以作为IIB处理。虽然调强加量可杀死大于2cm的淋巴结，但对于腹主动脉旁淋巴结，加量照射可波及周围组织，因此切除放疗获益大。林仲秋教授建议：对于体积较大的淋巴结切除可增加术后放疗的获益。对于无法耐受同期放化疗的患者，应当停止化疗以尽快完成放疗。对于放疗效果不明显的患者，应充分评估后选择适合的化疗如靶向治疗。对于指南未提及的复杂病例，应基于临床证据、基础理论、经验教训来选择适合患者的个体化治疗。

04 第四篇章

       第四篇章由中国医学科学院肿瘤医院的李宁教授介绍晚期及复发宫颈癌治疗进展。

      对于晚期宫颈癌可以配合进行术中大剂量放疗，以分担术后外照射的放射剂量。近年来，对于晚期及复发宫颈癌，免疫治疗的进展较多。宫颈癌具有较好的免疫原性，免疫治疗有一定的疗效，但仍需要探索更好的预测但要免疫治疗疗效的标志物，在不同的研究中PD-L1阳性的患者的获益率大多不高，ORR基本在20%左右，因此PD-L1表达隐形的预测意义更大，阳性者有必要联合其他标志物提高预测价值。此外，ICPi联合其他药物有更广阔的发展前景，需要进一步的研究加以证实。

05会议总结

      林仲秋教授对本次会议进行了总结。本次会议内容丰富，涵盖了专题讲座、手术展示和病例讨论，对宫颈癌的理解和临床工作有较大的帮助。林仲秋教授强调青委会成员应当更加踊跃地参与学习和讨论，通过教学相长提高自身水平。