中国抗癌协会

访谈内容

问题一：肌层浸润性膀胱癌顾名思义是指肿瘤已经侵犯到了膀胱肌层，恶性程度比较高。为什么肌层浸润性的膀胱癌首选膀胱根治性手术来进行治疗呢？根治性手术能够治愈肌层浸润性膀胱癌吗？

        肖峻教授：膀胱结构从内到外分别为黏膜层、肌层和浆膜层。肌层浸润性膀胱癌是指肿瘤已经侵犯到膀胱的肌层，其恶性程度较高。由于膀胱肌层富含血管和淋巴管，这种膀胱肿瘤容易出现淋巴或血清转移。因此，对于肌层浸润性膀胱癌，国内外的泌尿外科专家推荐首选的治疗方式是“根治性膀胱切除术”，即切除整个膀胱及其周围可能受到肿瘤侵犯的组织，以防止肿瘤进一步复发。

        然而，根治性手术能否治愈肌层浸润性膀胱癌，还需根据肿瘤浸润深度、病理学特点以及是否有远处转移等情况而定。如果肿瘤没有突破膀胱以外的组织，没有出现远处淋巴结转移或脏器转移，那么根治性膀胱切除后，患者的预后和生存周期可能较长。但如果肿瘤已经出现了淋巴结转移或远处转移，或者肿瘤细胞的恶性度非常高，那么即便进行了膀胱全切和盆腔淋巴结清扫，患者术后仍可能出现远处转移或局部复发，需要进一步综合治疗。

问题二：既然膀胱根治性手术如此重要，请介绍下膀胱根治性手术怎么操作？除了膀胱全切手术，还有哪些其他的手术治疗方式吗？

        王小林教授：根治性膀胱切除术的手术方式，经历了从开放手术到腹腔镜手术，再到现在的机器人手术的演变，但切除范围基本固定。而手术范围因性别不同有所区别，对于男性患者，手术需切除整个膀胱、前列腺、精囊腺，并进行双侧髂血管旁的淋巴结清扫。对于女性患者，若无保留生殖意愿，则需切除膀胱、子宫及双侧附件，才能达到真正的根治效果。

        除了膀胱全切手术外，其他手术方式包括最大限度地经尿道前列腺电切术，该手术旨在实现肉眼无瘤切除，但通常需要联合放疗和化疗等治疗，才能达到与根治性全膀胱切除相媲美的治疗效果。另一种替代方案是膀胱部分切除同时结合区域淋巴结清扫和全身治疗，也有望实现根治效果，并有助于保证患者的生活质量。然而，这些替代方案的选择需要仔细甄别，具体选择需根据患者病情和医生建议进一步决定。

问题三：如果不幸失去了膀胱这一重要的储尿器官，患友怎么进行正常的排尿行为呢？请为我们介绍下膀胱全切术后如何尿流改道呢？哪种方式比较好？

        肖峻教授：如果不幸失去了膀胱，患友在膀胱全切术后可通过三种方式进行尿流改道以维持正常的排尿行为。第一种是“原位新膀胱”，通过取一段肠子重新构造膀胱并连接到尿道，优点是肚子上没有造口，但缺点是患者可能没有排尿意识，每2-3小时需要定期主动排尿，以防肠道过度充盈。第二种是“回肠代膀胱”或“回肠输出道”，将肠管与输尿管连接并在肚子上打孔排出尿液，优点是尿液能及时排出，对患者损伤小，但缺点是需定期更换造口袋，并且尿液可能导致周围皮肤湿疹、皮炎等，需注意皮肤护理。第三种是“输尿管皮肤造口”，直接将输尿管拖到腹壁皮肤排出尿液，适合高龄、体质差或无法进行肠道手术的患者，但缺点是可能需要两边都挂造口袋，且输尿管可能需定期更换支架等。每种方式都有其利弊，没有最佳方法，选择哪种方式需根据患者病情、医院习惯和患者意愿综合考虑。近年来主流是“原位新膀胱”，但术后需养成自主排尿习惯。

问题四：围绕膀胱癌根治性手术的全过程，包括术前和术后，医生通常也需要进行一些治疗，在术前通过治疗来缩小肿瘤、降低病理分期从而提升手术的效果，或者在术后通过治疗手段降低复发的风险。请为我们介绍下常见的膀胱癌围术期治疗方式有哪些？术前治疗会不会耽误手术，术后治疗是必须吗？

        王小林教授：膀胱癌围术期的治疗方式主要包括新辅助治疗和术后辅助治疗。新辅助治疗常见手段有化疗和免疫治疗，近年来还引入了靶向治疗和抗体偶联药物治疗。这些治疗手段主要用于缩小肿瘤、降低病理分期，从而提升手术效果，最终延长患者的总生存时间。对于肌层浸润性膀胱肿瘤，尤其是没有差异分化、上尿路损害的患者，建议在手术前进行新辅助化疗或免疫治疗，以实现降期并延长患者的总生存时间。

        在术后辅助治疗方面，是否需要进行治疗需要根据患者的具体情况进行分层考虑。如果手术前已经进行过新辅助化疗的患者，手术后不建议再进行辅助化疗，但可考虑术后辅助免疫治疗改善患者生存时间。对于术前未接受新辅助化疗，且术后病理分期为T3、T4或N1阳性的患者，则建议在手术后进行4-6个周期的辅助化疗，或在化疗后再进行1年的免疫维持治疗，以改善患者的总生存时间。

问题五：对于患友来说，膀胱全切不但有手术的创伤，还会失去膀胱这一重要的器官，对患友的生活质量和身心造成严重影响。得了肌层浸润性膀胱癌一定要切除膀胱吗？想请谈谈有什么方法能够在治疗MIBC的同时为患友保留住膀胱？

        肖峻教授：膀胱全切术是目前主流治疗方式，但根据膀胱肿瘤的位置、大小、单发或多发以及恶性度等因素，有时可以尝试保留膀胱的治疗。对于肿瘤单发、病灶直径不超过3cm、病例级别不高的患者，可以尝试经尿道膀胱肿瘤电切或腹腔镜/开放手术进行膀胱部分切除。但术后需要进行常规的膀胱灌注化疗药物，消除残留病灶。对于高级别肿瘤患者则需在保膀胱之后进行化疗、免疫治疗等后续治疗，最佳的保膀胱治疗为“三明治治疗”即“三联治疗（TMT）”，即膀胱肿瘤切除术后，接受化疗等系统性治疗，随后接受局部放疗。最后，随着精准医疗的发展和进步，可借助免疫组化、基因检测实现个体化的治疗，选择最合适的免疫或靶向药物，以达到最佳的治疗效果，并最大限度地保留膀胱。

问题六：随着医疗技术的进步，肿瘤的治疗手段也在不断地丰富和更新。患友们对于生活质量的提升也有了一定的追求，保膀胱成了热门话题。想请为我们介绍下保膀胱方面有哪些新的综合治疗手段？药物治疗有哪些新的突破呢？

        王小林教授：保膀胱需要多学科共同协作，同时在不牺牲患者的生命时长的前提下，确保良好的肿瘤防控。精准诊断和分期是实现这一目标的关键，包括明确膀胱肿瘤的肌层浸润程度、病理分期和淋巴结转移情况、患者的年龄、依从性和膀胱容量及功能等因素。对于T2期的肿瘤患者，保留膀胱的手术是主流选择，但对于T3或T4级的患者，需要评估能否通过手术彻底切除肿瘤。

        目前，已经有很多新药问世，如免疫治疗、靶向治疗和抗体偶联药物治疗等，可以融合进既往的保膀胱TMT模式中，如手术+免疫联合化疗+放疗，或手术+免疫联合抗体偶联药物等，以实现患者的保留膀胱意愿。此外，一些突破性研究进展，如PD-1单抗联合传统GC方案可以使T3、T4患者转化为T2期，实现临床降期。另一项研究显示，国产维迪西妥单抗联合替雷利珠单抗用于保膀胱治疗，部分患者实现了完全缓解。未来，需进一步探索生物标志物筛选优势人群，以确定合适的个体化治疗模式，并根据多学科诊疗团队共同参与制定的方案来选择新的治疗手段，以实现低代价、高效的治疗效果，减少手术带来的痛苦。

问题七：在保膀胱治疗的过程中，患者和家属应该如何与医疗团队进行有效的沟通和协作，以确保治疗的顺利进行？

        肖峻教授：在保膀胱治疗的过程中，患者和家属与医疗团队的有效沟通和协作至关重要。我们在患者住院时，会详细解释病情，并提供多种手术或治疗方案供患者及家属选择。对于肌层浸润性膀胱癌的保膀胱治疗，我们团队会向患者介绍国内外治疗指南和最新研究进展，让患者和家属了解治疗后的后续工作，如药物治疗、放疗以及复查和监测等。由于每个患者的家庭背景和焦虑感不同，因此确保充分的沟通和配合，才能解决对疾病的担忧，更好选择最适合的治疗方式。

问题八：那该如何判断保膀胱治疗的效果呢？如果发现治疗效果不佳或肿瘤复发，何时需要调整治疗方案？

        王小林教授：判断保膀胱治疗的效果主要依赖于定期的随访和复查。在保留膀胱治疗的前2年，患者需每3个月进行1次膀胱镜检查，每3-6个月进行1次影像学检查，第3年后则每半年进行1次膀胱镜检查，同时影像学检查不能中断。这样的高频次随访是为了及时发现肿瘤复发的迹象，复发可能包括膀胱内复发和远处转移。

        一旦发现肿瘤复发或治疗效果不佳，应立即调整治疗方案。如果复发，首选治疗方式是挽救性全膀胱切除术，并进行尿流改造，以保障患者的生命。但如果患者强烈希望保留膀胱，医生需根据具体情况分层考虑。对于未接受过放疗的患者，可以考虑同步放化疗；对于已接受过放疗的患者，则只能选择系统化疗、姑息性电切手术，或采取选择TMT疗法，后续可选择最大限度电切联合免疫或ADC药物治疗等方案，以再次实现保留膀胱的目的。但这种情况下，患者需权衡生命质量与生活质量的利弊。

问题九：最后，对于正在考虑保膀胱治疗的患者，您有哪些建议和鼓励的话想对他们说？

        肖峻教授：对于正在考虑保膀胱治疗的患者，目前治疗方式多样，包括抗体偶联药物、免疫治疗、靶向药物等，我们有信心通过后续治疗尽量降低患者的膀胱复发或转移概率，并提高患者的生存质量。即便病情出现进展，也仍有进一步的治疗手段。因此，希望患者保持乐观心态，积极配合医生治疗，共同努力战胜膀胱肿瘤，我们一同为了更好的生活而努力。

        王小林教授：对于膀胱肿瘤的治疗，“早发现、早诊断、早治疗”是提高整体治疗效果的重要手段。建议广大患者或高危人群保持健康的生活方式，如戒烟、保持良好的生活作息等。同时，优先选择专业的医疗机构和专业的泌尿肿瘤多学科诊疗（MDT）团队，共同制定最佳的治疗策略。最后提醒患者，千万不能病急乱投医。由于膀胱肿瘤的治疗时间长，随访周期长，随访频次多，选择信任的团队后，一定要坚持遵循专家团队制定的治疗方案和随访方案，避免在治疗期间犹豫徘徊，以免错失最佳治疗时机。

尾声

        在节目的最后，两位教授就患者们对患者提出的“保膀胱的时机、ADC药物在膀胱癌的应用”等热点话题的提问，进行了详细的解答【可以扫描文章下方的二维码观看】。

        我们坚信，在医患双方的共同努力下，一定能够迎来生命的“重生”，重获健康与幸福！

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        如果有膀胱方面的问题，可以前往两位教授的线下门诊进行咨询。王小林教授门诊时间：每周二上午。肖峻教授门诊时间：每周三全天。

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