中国抗癌协会

       2020年7月8日下午14:30-16:20，“中国妇科肿瘤MDT巅峰对话”第二十六场暨【石力探索】系列活动第九场线上会议将正式开启，本场活动特邀河北医科大学第四医院与上海交通大学医学院附属仁济医院的妇科肿瘤MDT团队巅峰连线。会议首先由张辉教授做《妇科肿瘤聚乙二醇化脂质体多柔比星临床应用专家共识》专题分享，随后双方MDT团队针对真实病例进行MDT解读和探讨。

会议回顾

01第一篇章

       第一篇章由河北医科大学第四医院的康山教授和上海交通大学附属仁济医院的刘开江教授共同主持，康山教授和刘开江教授分别介绍了参与这次线上讨论的MDT团队成员。接着，由河北医科大学第四医院的的张辉教授带来了题为《妇科肿瘤聚乙二醇化脂质体多柔比星临床应用专家共识》的专题分享。

       PLD的妇瘤共识更新从未止步，新版共识覆盖更多妇科肿瘤。2016版共识中强调了PLD在复发卵巢癌中的应用。2018版新增了卵巢癌初治的临床研究。2020版的依据证据等级增加推荐级别，不仅限于卵巢癌，新增PLD在子宫内膜癌，子宫肉瘤，子宫颈癌中的临床研究应用。较旧版共识，细化PLD妇科化疗特定群体，推荐治疗方案细化，提高共识的可执行性。

张教授主要从聚乙二醇化脂质体多柔比星的药物特性、临床应用循证证据和不良反应管理及使用注意事项三个方面进行了详细介绍。

* PLD的药物特性

       蒽环类药物种类繁多，临床应用超过50年。蒽环类药物是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质，属于抗肿瘤抗生素包括柔红霉素，多柔比星，表柔比星，吡柔比星等。作用机制主要是阻碍DNA复制，转录，RNA合成细胞周期非特异性药物，可以嵌入DNA碱基之间，干扰转录；抑制拓扑异构酶Ⅱ，导致染色体结构异常；螯合铁离子后产生氧自由基，破坏细胞膜功能（与心脏毒性有关）。1999年FDA批准PLD用于铂耐药复发性卵巢癌。PLD半衰期延长，药代动力学与多柔比星不同。PLD与多柔比星在相同计量（25mg/m2）下，PLD最大血药浓度高近4倍，AUC高609倍，清除率下降近600倍，表观分布容积减少60余倍，分布半衰期延长45倍，清除半衰期延长5倍。国产PLD多素美与国外PLD由相似的药代动力学特征，半衰期长达41.2~99.3h。PLD具有被动靶向性，可在肿瘤部位蓄积。肿瘤血管丰富，血管壁间隙较宽，结构完整性较差。肿瘤组织的血管内皮间隙（400-500nm）>PLD粒径>正常组织（2-8nm）。PLD在不同组织中分布不同，肿瘤蓄积最高。PLD的心脏毒性较普通多柔比星显著降低，最大累计计量尚需进一步确定。

* PLD的临床应用循证证据

       MITO-2研究证实卡铂/紫杉醇（CD）组较卡铂／PLD（CP）组OS、PFS无明显差异，但具有延长优势。卡铂联合PLD可作为一线标准方案替代选择，强调以铂类为基础的联和化疗。根据NCCN指南及临床研究经验，共识对卵巢癌初试化疗推荐如下：Ⅰ至Ⅳ期初始治疗，PLD/卡铂是推荐化疗方案之一，尤其适用于对于紫衫类药物过敏、周围神经病变和顾虑脱发的患者。CALYPSO研究评估CD vs CP在铂敏感复发卵巢癌的效性及安全性，结果发现CD组PFS显著优于CP组，中位PFS CD组较CP组延长1.9个月。AGO-OVAR 2.21/ENGOT-ov 18研究证实CD-BEV组较CG-BEV组生存效益显著。中国的临床研究数据同样也证实PLD单药治疗铂耐药复发性和难治性卵巢癌患者有效性良好。因此根据NCCN指南及临床研究经验，共识对卵巢癌初试化疗推荐对于铂敏感复发性卵巢癌患者，PLD联合铂类化疗加或不加贝伐单抗为首选方案之一。共识推荐：PLD治疗复发卵巢癌疗效评估应在第3-4个周期。MITO-END1研究表明PLD联和卡铂治疗晚期或复发性子宫内膜癌缓解率达59.5%。PLD连和卡铂治疗子宫内膜癌缓解率达44%且耐受性良好。根据NCCN指南及临床研究经验，共识对子宫内膜癌推荐晚期持续性复发性子宫内膜癌。

       PLD应用于晚期或复发子宫平滑肌肉瘤，与既往多柔比星缓解率相似。PLD联合卡铂用于妇科肉瘤和混合上皮-间质肿瘤效果良好。根据NCCN指南及临床研究经验，共识对子宫肉瘤推荐如下：

晚期持续性复发性子宫平滑肌肉瘤。

* 不良反应管理及使用注意事项

共识总结PLD常见不良反应的管理手段，包括输注反应、骨髓抑制、HFS或PPE、口腔黏膜炎等。

02第二篇章

第二篇章由刘开江教授和康山教授共同主持，两支MDT团队分别分享了1例早期子宫内膜癌术后复发和1例难治性卵巢癌患者MDT病例管理。

* 早期子宫内膜癌术后复发患者MDT病例分享及讨论

       河北医科大学第四医院的张蒙蒙教授分享了一例早期子宫内膜癌术后复发病例。患者61岁，IB期子宫内膜腺癌，直肠壁局限性增厚，直肠活检病理提示直肠绒毛状管状腺瘤伴腺上皮高级别上皮内瘤变，乙状结肠管状腺瘤，行腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，术中见肿物侵及深肌层，盆腔及腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结，术后病理提示子宫内膜样腺癌II级，侵及肌层>1/2,未见明确脉管瘤栓，术后于当地医院行阴道后装治疗，阴道残端黏膜下0.5cm 8Gy/f*3f;1f/w,术后4个月PET/CT提示阴道残端局部复发伴可疑淋巴结转移，再次行手术治疗。

       以刘开江教授、刘青教授、朱宏教授、李培全教授、孙雨欣教授和胡郅珺教授为代表的上海交通大学附属仁济医院妇瘤科MDT团队对该病例展开深入探讨。刘开江教授认为该患者的诊疗过程体现了河北医科大学第四医院MDT团队的优秀的诊疗水平，并建议对于IB期子宫内膜腺癌行筋膜外切除时阴道断端应扩大切除1cm。朱宏教授认为增加术后放疗次数。同时大家对于PET/CT对于子宫内膜癌淋巴结转移的诊断价值进行了讨论，河北医科大学第四医院的赵新明主任认为PET/CT对于妇科肿瘤的腹腔或者锁骨上淋巴结转移的特异度较高，但灵敏度一般。而对于该患者，具有两个高危因素（侵及深肌层；年龄>60岁），专家们普遍认为如果进行盆腔外照射治疗，会降低患者的复发风险。

* 难治性卵巢癌患者MDT病例分享及讨论

上海交通大学附属仁济医院的胡郅珺教授分享了一例难治性卵巢癌患者MDT病例。患者50岁，新辅助化疗3程后，出现化疗后心肌病，行不满意的肿瘤细胞减灭术，术后化疗5程，并用尼拉帕利维持治疗2个月，病情未控，并行再次肿瘤细胞减灭术，术后行紫杉醇脂质体周疗+贝伐单抗后，肿瘤标志物水平明显降低。

       以康山教授、郝淑维教授、李万胜教授、陈书成教授、张辉教授、张正茂教授、李利教授、王建英教授、张军教授、赵喜娃教授、樊晓妹教授和赵新明教授为代表的河北医科大学第四医院MDT团队对该病例展开深入探讨。康山教授指出对于难治性卵巢癌在病情未控的时候贝伐单抗的加入可能会给患者带来新的希望。同时上海交通大学附属仁济医院的刘青教授也指出化疗引起的心功能损伤的副作用应及时发现并予以早期治疗干预。

03会议总结

       康山教授和刘开江教授对本次大会进行总结。教授们强调了妇科肿瘤规范治疗的重要性以及重要意义，MDT在线系列活动也让不同中心进行学术交流和诊疗经验的共享，共同为患者的诊治管理带来选择

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