中国抗癌协会

放射相关性肺炎（Radiation Pneumonitis RP）是肺组织受到照射后发生放射性肺损伤所导致的一种肺部疾病。是胸部肿瘤放疗主要并发症之一。
一、放射相关性肺炎发病机制
放射线作用于肺组织中，表现在对肺泡上皮细胞和内皮细胞的损伤，引起肺泡黏膜屏障破坏。从而产生一系列炎症级联反应。在几天或几周内，炎症细胞聚集，血管通透性增加，炎性细胞因子释放，巨噬细胞活化、聚集，造成局部乏氧，导致活性氧和活性氮的生成及释放，产生促炎、促纤维化、促血管生成等效应，造成肺组织损伤经久不愈，形成慢性放射性肺损伤。
二、放射相关性肺炎高危因素
（一）治疗相关因素：
1. 放射治疗：总放射治疗剂量、剂量分割、受照射肺体积均影响RP发生率，其中受照射肺体积是影响 RP 发生的主要因素。
2. 化学治疗：一些化疗药物可显著增加 RP 发生的风险，如吉西他滨、紫杉醇、博来霉素、阿霉素等。
3. 免疫治疗：免疫治疗联合胸部放疗，患者发生肺炎的概率较单独放疗高。
4. 靶向治疗：对于 EGFR-TKI等靶向治疗药物与放疗的联合应用，RP 的发生是否增加目前尚无明确证据。
5. 手术治疗：曾接受手术治疗的肺癌患者，由于部分肺组织被切除，发生 RP 的风险会有所增加。
（二）肿瘤相关因素：
1. 肿瘤部位：中下肺的肺癌放疗患者更易发生 RP。
2. 肿瘤体积与分期
3. 肿瘤微环境因素
（三）患者相关因素：
1.吸烟
2.基础疾病：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、糖尿病等RP风险增加。
3.年龄：老年患者发生 RP 的概率及严重程度较年轻患者高。
三、放射相关性肺炎临床表现：
(一) 主要症状与体征：
1.症状：无特异性，主要表现为咳嗽、气短和发热
2.体征：无特异性，部分患者可有呼吸音粗糙、干湿性啰音、呼吸音减低和胸膜摩擦音等。
（二）辅助检查：
1.胸部CT：RP 的影像学改变主要表现为与受照射范围一致的斑片状淡薄密度增高影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，并且病变不按肺叶或肺段等解剖结构分布。少数患者除存在照射区域内改变外也可伴有放射区域外的相应影像学改变。
2.血常规：多表现为中性粒细胞百分比高于正常,白细胞总数多无明显升高。C 反应蛋白、血清乳酸脱氢酶、血沉等可升高，不同程度的血氧分压下降。
3.肺功能：肺功能改变早于临床症状。主要体现在 FEV1、DLCO、用力肺活量(FVC)、肺总量(TLC)等几项指标中。
四、放射相关性肺炎诊断标准？
1、既往有肺部受照射病史，多发生于放射治疗开始后 6 个月内。
2、可有咳嗽、气短、发热等症状及胸部听诊呼吸音异常的体征，上述症状、体征为放疗后新出现或较前加重，或经放疗减轻或消失后重新出现或加重。同时需排除由肿瘤进展、肺部感染(细菌、真菌或病毒)、慢性阻塞性肺病急性加重、心源性疾病、肺栓塞、药物性肺炎等因素所致。
3、CT影像学改变与 RP 特点相符。
五、放射相关性肺炎的分级
表1 放射相关性肺炎分级标准
分级 发生率（%） 临床特征 影像学改变
1 20~24 无症状，临床检查时发现，无需治疗 磨玻璃样改变，<25%的肺实质受累
2 18~22 有症状，需要治疗影响工具性日常生活活动 广泛的磨玻璃样改变超出照射区域无或者伴有较小的局灶性实变迹象25%~50%的肺实质受累
3 7~16 有严重症状，影响个人日常生活活动，需要吸氧 有明显的局灶性实变迹象，有或没有肺纤维化证据，>50%的肺实质受累
4 2~4 危及生命的呼吸障碍需要紧急处理(如气管切开或插管) 致密实变、肺不张、牵拉性支气管扩张伴明显肺容量减少
六、放射相关性肺炎的治疗
治疗原则：明确诊断 RP 则暂停放疗。根据 RP 分级治疗具体治疗。包括基本药物治疗（糖皮质激素、抗生素）以及其他支持治疗等。
（一）基本药物治疗：
1. 糖皮质激素
原则：激素使用遵循早期、足量、个体化。
1 级 RP 通常不需要治疗，定期监测观察为主。
症状明显的 2 级 RP 患者推荐使用口服泼尼松，剂量为 0.5~1.0 mg/(kg·d)。服用 2~4 周病情好转并稳定后，在 4~12 周内按照每周或每 2 周 5~10 mg 逐步减量。
≥3 级 RP 患者首先推荐地塞米松或甲基泼尼松龙静脉注射[按甲基泼尼松龙 1~4 mg(kg·d)的等效剂量计算]，在咳嗽、呼吸困难等症状好转并稳定后(通常用药 1~2 周后)，激素逐渐减量。建议可每 3 d 减去原剂量1/3~1/4，直至较小剂量。
若病情继续稳定或好转至≤2 级则改口服泼尼松并逐渐减量，若仍为 3~4 级则适当增加激素用量，但更高的剂量疗效改善有限。
注意事项：大剂量激素治疗期间应预防性使用质子泵抑制剂以减少胃黏膜的损伤；长期使用糖皮质激素应补充钙剂及维生素 D 以降低骨质疏松的风险。
2. 抗生素
有症状的 2 级及 3~4 级 RP患者容易发生肺部感染，如有感染依据，建议尽早予以经验性抗感染治疗，并根据痰培养及药敏等结果及时调整抗菌药物，尤其需警惕肺孢子菌及其他肺部真菌感染的发生。
3. 其他辅助治疗：
可针对患者临床症状使用止咳、化痰等药物，严重时应给予吸氧、雾化等对症支持治疗。
有多个研究探索 RP 相关的治疗药物：己酮可可碱抑制】促炎因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子等的产生，从而抑制炎症反应；采用间充质干细胞抑制纤维化的作用，减缓 RP 的发展过程；阿奇霉素由于其免疫调节及抗炎作用也被应用于RP 的治疗；此外,还有止咳祛痰养阴等中药在 RP治疗中的应用。
七、放射相关性肺炎的预防=氨磷汀是一种放射保护剂，通过清除超氧化物歧化酶降低正常组织周围氧浓度，从而减少照射所引起的DNA损伤。在动物模型中，它降低了TGF-β1的浓度。２项荟萃分析评估并验证了氨磷汀与安慰剂相比有降低RP风险而不影响肿瘤疗效的作用。

文献：中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会, 中国肿瘤放射治疗联盟. 放射相关性肺炎中国专家诊治共识 [J]. 中华肿瘤防治杂志,2022,7(29):1015-1022.

专家简介：罗玲，女，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，现任重庆大学附属肿瘤医院普通内科主任，加拿大不列颠哥伦比亚大学、德国杜伊斯堡-埃森大学附属肺病专科医访问学者，主要从事呼吸系统疾病诊治，带领团队开展呼吸内镜相关诊疗工作，将呼吸内镜整合到肿瘤尤其是胸部肿瘤的诊断、治疗、并发症管理等全过程。在肿瘤呼吸病学，肿瘤合并感染等交叉学科积累丰富临床经验。目前主要从事肺癌早诊早治、肺癌肿瘤标志物等相关工作及相关研究。