中国抗癌协会

肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，简称PJ）是一种能够引起肺部感染的微生物，通常影响免疫系统受损的人群，如HIV感染者、器官移植受者或正在接受化疗的癌症患者。肺癌，作为全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其治疗过程本身就充满了挑战。随着免疫抑制剂的广泛使用,耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP)在肺癌患者中的发病率显著升高[1]。且相较于HIV阳性患者，HIV阴性合并PJP的患者疾病进展更快、预后更差[2]。当肺癌患者遭遇肺孢子菌感染时，这无疑给治疗带来了更多的复杂性和困难。

耶氏肺孢子菌肺炎的前世今生
1909年，Chagas首次在豚鼠中发现肺孢子菌，认为是克氏锥虫一种。1910年Carini在大鼠肺组织中发现肺孢子菌。1912年，Delanoe夫妇将其鉴定为新的原虫，并命名卡氏肺孢子/囊虫（Pneumocystis carinii）。1976年，Delanoe提议将其改为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii，PJ），以纪念捷克寄生虫学家耶诺维奇（Jirovecii）。1988年，Edman发现其核糖体RNA与真菌类似，提出分子水平PJ属于真菌。2001年，在机会性原生生物国际研讨会上，正式将PJP代替PCP，之后文献越来越多采用PJP。
PJ主要有包囊（感染型）和滋养体（繁殖型）两种形态，滋养体为可变多形体，有细足和伪足形成，类似阿米巴；包囊呈圆形，直径4～6 μm，囊壁内含有囊内小体（或称子孢子），完全成熟的包囊内一般为8个，包囊是重要的诊断形态。PJ多寄生于肺泡腔（滋养体、包囊前期和包囊期），成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增殖，包囊多位于肺泡中央。PJ可以通过气溶胶和人传人进行传播，ICH为PJ的主要宿主。
机体的免疫细胞，如巨噬细胞、淋巴细胞、T细胞、中性粒细胞等均参与PJ的宿主免疫反应，其中巨噬细胞是宿主防御PJ的中心效应细胞，CD4+T细胞是重要的抗PJ细胞，73.1%的PJP患者CD4+T细胞＜200/μl。

双重打击：肺癌与肺孢子菌感染的关联
免疫系统受损：肺癌患者在进行放疗、化疗或免疫治疗时，其免疫系统会受到抑制，这增加了感染肺孢子菌的风险。
合并感染的风险：肺癌患者由于肺部功能受损，更容易发生肺部感染，肺孢子菌感染便是其中之一。

临床表现
肺癌合并肺孢子菌感染最常见的症状是呼吸困难（71.4%），其次是发热（27.7%）和咳嗽（23.2%），其中发热均为中高热，咳痰均为咳少量粘痰，中位呼吸道症状持续时间为3 d（1～20 d）[3]，。由于症状可能与肺癌本身或其他并发症重叠，因此需要细致的临床评估。

诊断挑战
肺孢子菌感染的诊断往往较为复杂，需要结合临床症状、影像学检查和实验室检测。在肺癌患者中，由于肿瘤本身和治疗的影响，肺孢子菌感染的症状可能与肺癌症状相似，增加了诊断的难度。
影像学检查：PJP患者早期胸部X片可能正常，临床上胸部CT常为首选，常见的CT表现为肺部磨玻璃影，肺实变、小叶内间质增厚、网格状影、肺空洞、马赛克灌注征、铺路石征等[4]。
实验室检测：血清(1-3)-β-D-葡聚糖检测：这是一种非特异性检测，但可以支持诊断。动脉血气分析：评估氧合情况，低氧血症是诊断的重要线索。最新荟萃分析纳入23项研究，显示G试验诊断PJP的敏感性为91%，特异性为79%，其中HIV患者敏感性为94%，非HIV敏感性为86%；若G试验阴性，PJP可能性小[4]。
病原学检测：诱导痰检或支气管镜肺泡灌洗：通过这些方法获取标本进行组织病原学检测。
聚合酶链反应 (PCR)：基于PCR的检测可以增加诊断率。
组织病理学确诊：需要耶氏肺孢子菌的组织病理学证明才能确诊，包括六胺银、姬姆萨、瑞氏-姬姆萨、改良Grocott、Weigert-Gram染色或单克隆抗体染色。
mNGS（宏基因组二代测序）：直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，具有简便、高效、精确等优点，能在短时间内检测出细菌、真菌、病毒及寄生虫等多种病原体[5]。这是一种新兴的检测手段，有助于快速诊断肺孢子菌肺炎，尤其是在免疫抑制的患者中。

治疗
抗感染治疗：复方磺胺甲噁唑（TMP/SMX）：TMP/SMX的剂量需要根据肾功能进行调整。肾功能正常者，用药剂量以TMP计，15～20 mg/（kg·d），分3～4次给药，疗程为14～21 d。用药期间需要检测肝功能、肾功能、尿常规。
替代治疗方案：对于不能耐受TMP/SMX的患者，可以考虑使用喷他脒、阿托伐醌、甲氧苄氨嘧啶联合氨苯砜、克林霉素加伯氨喹碱等。
呼吸支持：无创正压通气（NPPV），经鼻高流量氧疗（HFNO），有创机械通气（IMV），体外膜肺氧合（ECMO）等。
免疫支持治疗：对于免疫受损的患者，可能需要使用免疫增强剂或人免疫球蛋白。
糖皮质激素治疗：仍存在争议，不应常规使用，建议有选择性地使用，如患者基础病为结缔组织病等情况。荟萃分析显示，糖皮质激素可能改善呼吸衰竭的非HIV患者的临床结局，但可增加总的非HIV患者的病死率，推测与其加重免疫抑制有关[7]。
对症治疗：包括营养等支持性治疗和止咳、祛痰、退热等缓解症状的治疗。
预防性治疗：对于高风险患者，如CD4+T细胞计数<200/mcL的HIV患者，需要接受预防性治疗。
肺功能锻炼：制定肺康复计划，后期指导患者行适度的扩胸运动、深呼吸、缓慢行走锻炼等，改善肺功能。
综合管理：肺癌合并肺孢子菌感染的患者可能需要多学科团队的合作，包括肿瘤科、呼吸科、感染科等。

预防
保护性医疗：严格执行保护性医疗措施，减少感染风险。
放化疗管理：合理规范放化疗，减少免疫功能抑制。
营养支持：保证患者的营养状态，提高免疫力。
环境管理：保持患者居住环境的清洁和适宜的温湿度。
定期监测：对于肺癌感染高风险患者，定期进行肺部影像学检查和必要的实验室检测。

总结
肺癌合并PJP患者临床上并不少见，其病情进展快，致死率高，所以早期诊断和治疗就变得非常重要。PJP患者早期症状、体征及影像学表现不典型，易误诊、漏诊。肺癌合并肺孢子菌感染是一个严重的医疗问题，需要多学科医生、护士和患者共同努力，通过精确的诊断、综合的治疗和细致的护理，帮助患者度过这一双重挑战。随着医学技术的进步和治疗方法的不断改进，我们有理由相信，肺癌合并肺孢子菌的患者将能够得到更好的治疗和生活质量的改善。

参考文献
[1] ClassenAY, HenzeL, von Lilienfeld-ToalM, et al. Primary prophylaxis of bacterial infections and Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with hematologic malignancies and solid tumors: 2020 updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO/DGHO)[J]. Ann Hematol, 2021, 100(6): 1603-1620. DOI: 10.1007/s00277-021-04452-9.
[2] BozziG, SaltiniP, MateraM, et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV-negative patients, a frequently overlooked problem. A case series from a large Italian center[J]. Int J Infect Dis, 2022, 121: 172-176. DOI: 10.1016/j.ijid.2022.05.024.
[3] LeeEH, KimEY, LeeSH, et al. Risk factors and clinical characteristics of Pneumocystis jirovecii pneumonia in lung cancer[J]. Sci Rep, 2019, 9(1): 2094. DOI: 10.1038/s41598-019-38618-3.
[4] Del Corpo O, Butler-Laporte G, Sheppard D C, et al. Diagnostic accuracy of serum (1-3)-β-D-glucan for Pneumocystis jirovecii pneumonia: a systematic review and meta-analysis[J]. Clin Microbiol Infect, 2020, 26(9):1137-1143.
[5] DuCJ, LiuJY, ChenH, et al. Differences and similarities of high-resolution computed tomography features between pneumocystis pneumonia and cytomegalovirus pneumonia in AIDS patients[J]. Infect Dis Poverty, 2020, 9(1): 149. DOI: 10.1186/s40249-020-00768-2.
[6] DuanJ, GaoJ, LiuQ, et al. Characteristics and prognostic factors of non-HIV immunocompromised patients with pneumocystis pneumonia diagnosed by metagenomics next-generation sequencing[J]. Front Med (Lausanne), 2022, 9: 812698. DOI: 10.3389/fmed.2022.812698.
[7] Ding L, Huang H, Wang H, et al. Adjunctive corticosteroids may be associated with better outcome for non-HIV Pneumocystis pneumonia with respiratory failure: a systemic review and meta-analysis of observational studies[J]. Ann Intensive Care, 2020, 10(1):34.

（重庆大学附属肿瘤医院 杨湖广、罗玲）

专家简介：罗玲，女，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，现任重庆大学附属肿瘤医院普通内科主任，加拿大不列颠哥伦比亚大学、德国杜伊斯堡-埃森大学附属肺病专科医访问学者，主要从事呼吸系统、心血管及内分泌系统常见病、多发病诊治，带领团队开展呼吸内镜相关诊疗工作，将呼吸内镜整合到肿瘤尤其是胸部肿瘤的诊断、治疗、并发症管理等全过程。在肿瘤呼吸病学，肿瘤合并感染等交叉学科积累丰富临床经验。目前主要从事肺癌早诊早治、肺癌肿瘤标志物等相关工作及相关研究。