中国抗癌协会

2024年6月1日，“中国抗癌协会泌尿肿瘤诊疗综合能力提升工程”吉林站于长春顺利召开！会议围绕指南解读、探讨临床热点、焦点及难点问题展开专业交流，大咖云集，共襄盛举。

盛会启幕，携手并进

大会伊始，由天津医科大学肿瘤医院姚欣教授进行中国抗癌协会泌尿肿瘤诊疗综合能力提升工程介绍。

姚欣教授发表致辞：这项工程自今年3月份开始设计，项目初期，团队多次召开会议，决定首先借助省级学会、各年会或学术平台去推广此项目。实际未来还有许多其他工作，包括建立示范中心，总会的要求是满足各级医院对肿瘤规范化治疗的需求，通过组建专业团队、定点交流等形式，协助各基层医院通过这个平台提升自身诊疗能力。非常感谢大家对这个项目的支持。

PART.01

第一环节由天津医科大学肿瘤医院姚欣教授、中国医学科学院肿瘤医院李长岭教授、大连大学附属中山医院孙卫兵教授担任主持嘉宾。

中国医学科学院肿瘤医院瓦斯里江·瓦哈甫教授带来“CACA尿路上皮癌指南精讲：NMIBC篇”的课题分享，围绕非肌层浸润性膀胱癌做系统的介绍。

瓦斯里江·瓦哈甫教授探讨的是NMIBC，关于膀胱癌的诊断流程，发现临床表现(血尿、膀胱刺激症状、盆腔疼痛、腰痛等)或体征(腰痛、包块等)，可疑尿路上皮癌，需要通过超声检查、尿脱落细胞学标记物、MR/CTU、膀胱镜/输尿管镜+病理活检、诊断性电切等进行诊断，随后在病理分期的前提下进行后续治疗。

前列腺癌多参数磁共振(mp-MRI)与前列腺PI-RADS评分逐渐进入临床应用，有助于判断肿瘤良恶性的同时判断侵袭性。一旦出现全身转移，使用PET-CT评估，也是为了后续治疗中的观察。尿生物学标记物(如FISH、BTA等)已被批准用于检测，相比尿细胞学，它的敏感性更高。

CACA指南强调治疗依据危险度分层（低危、中危、高危、极高危）进行，推荐不同治疗方案，如极高危必须考虑根治性膀胱切除等。

强调TURBT的质量控制，包括标准化操作、切除范围和病理评估，以降低复发率。BCG治疗无效或失败后，强烈推荐以根治性膀胱切除为主要治疗方式。一旦患者确诊为肿瘤，全程管理和规范化治疗是必不可少的。

瓦斯里江·瓦哈甫教授

姚欣教授表示，NMIBC一个前提是基于规范的诊断性电切操作，包括术后规范的病理诊断；作为综合能力提升工程，其实这是一个非常重要、有意义的抓手，如何通过指南宣讲提高我们诊断性电切的规范性，包括一些可疑病灶的活检，如何完善诊断性的病理报告，因为这其实是后续所有治疗的根本。

对于部分高危NMIBC患者采取传统根治性膀胱切除有一些可惜，随着药物可及性改善和新治疗方法的出现，如免疫治疗（包括细胞骨架疗法）、TAR系统、溶瘤病毒等，为这部分患者带来了更多治疗选择。若有符合条件的患者，可以推荐进入临床研究中，我牵头的TAR-200研究针对卡介苗治疗失败后的患者。

吉林大学第一医院王艳波教授分享了课题“分层而治-晚期肾癌一线治疗临床布局”，主要围绕晚期肾癌一线治疗展开，特别是针对无法手术的患者。

王艳波教授讲道，晚期转移性肾癌预后不佳，五年生存率仅约20%，如何提高晚期肾癌的生存率，是我们需要关注的。

靶向药物与ICIs的引入使得肾癌患者的生存率不断改善，特别是如今的免疫治疗，使中位OS有显著提高。晚期肾癌药物治疗模式不断更新，目前已全面入靶免联合时代；靶免联合使用显示出“1+1>2”的效果，抗血管生成治疗与PD-1/PD-L1单抗存在协同增效作用。

IMDC评分常用于晚期肾癌患者的风险分层，分为低危、中危和高危。ESMO、NCCN、EAU等国际指南推荐，对于IMDC中高危患者，靶免/双免联合是一线治疗方案。

一些研究表明不同的免疫联合方案的疗效有差异，靶免联合治疗在IMDC中危人群的OS获益有争议。目前已有多种双免/靶免联合方案探索，其中KEYNOTE-426作为随访时间最长、mOS最明确的临床研究，伴真实世界验证，充分证明了阿昔替尼+帕博利珠单抗在靶免治疗中的优选地位。

国内首个靶免治疗I期RENOTORCH研究结果表明，阿昔替尼+特瑞普利单抗可显著降低疾病进展或死亡风险，患者获益明显，安全性良好，更适合中国患者人群。

国内/国际指南均推荐晚期RCC患者按照IMDC进行预后分层，以指导一线方案治疗选择。IMDC低危患者从免疫为基础的联合治疗中获益有限，首选一线靶向单药治疗。

双免联合和靶免联合的疗效不优于靶向单药治疗，而药物相关AES更重，不作为一线推荐，TKI单药同样适用于危险因素较少、不耐受免疫联合方案患者。未来的研究将更加关注如何根据患者的具体情况优化治疗策略。

王艳波教授

姚欣教授说道，CUA和CSQL的核心成员，在指南编写过程中，会遇到许多问题，例如TKI单药要不要推荐？过去缺乏合法免疫药物，实际上靶免联合治疗晚期肾癌在国外已经是一线推荐；随着今年特瑞普利单抗适应症的获批，以后也能为晚期肾癌病人提供更多选择。

现在通过III期研究证实的靶免联合有阿昔替尼、仑伐替尼联合免疫，临床实践中需要谨慎评估某些药物并监测相关副作用，做治疗决策也应综合考虑药物的疗效与安全性。

大咖论道

本环节由重庆医科大学附属第一医院王德林教授、新疆医科大学附属肿瘤医院陈鹏教授、吉林大学第一医院王晓庆教授担任讨论嘉宾。

首先由大连大学附属中山医院孙卫兵教授提出几点问题：关于影像学检查，CTU是不是一定要选择？风险分层有四五个，我们为什么要独用EAU？所有的风险分层高级别一律加上73版的分期（G1、G2、G3），因为只有G3才是真正的高危，高级别有部分在G2，但G3一定是高级别，是不是这样分期？

标准TURBT技术，通常还在电灼膀胱周围的黏膜，但新指南公布已明确禁止电灼，因有的肿瘤是粘膜下拱过去的，希望在最新的指南编写中将这一更新推出来。

我在治疗实践中并未过多分层，以仑伐替尼为例，价格低廉且适用性广，如果PD-L1阴性时我考虑使用卡铂，其余情况仑伐替尼加免疫治疗覆盖所有风险分层。

孙卫兵教授

王德林教授讲道，希望通过综合能力提升工程将诊疗规范化，实际上国内和国外现在最大的差别就是规范化全程管理，提升国内尿路上皮癌治疗及随访管理的规范性至关重要。

王教授强调了尿液脱落细胞学检测在随访视中的价值，尤其是在肉眼难以直接观察到病灶时，通过尿液分析指导进一步检查发现病灶，精准规范治疗。

NMIBC危险分层很重要，如极高危患者有时应该考虑全膀胱切除，现在一些中心也在探索保膀胱治疗，但是要慎重选择是否应用保膀胱方案。

陈鹏教授认为，其实各指南有自己的定位和适用人群，我觉得CACA指南是一个从学生到医生的过渡阶段的非常必要的以整体规范为主的指南，对于基层医生和年轻医生的成长是非常重要的。

对于膀胱癌部分的指南，建议增加有关膀胱灌注治疗的方法、注意事项等详细内容，这也是年轻医生必备的一个基本技能，是提高疗效与患者体验的重要环节。

我对晚期肾癌一线治疗的看法与姚教授的看法一致，指南编写受限于药品获取的机会，不过随着国产靶向治疗与免疫治疗药物的进展，我赞同基于指征、研究数据来指导药物的联合使用，不能盲目联合。

王晓庆教授表示，对于标准化TURBT，希望指南编写能配备视频教程、图文兼并，以展示操作细节，做到常见疾病简单化、标准化、均值化。NMIBC的分层治疗是有必要性的，指导不同的治疗策略选择，反复BCG失败时膀胱切除是一个很好的选择。

关于晚期肾癌的一线治疗，中高危患者推荐靶免联合治疗，不过在临床实践中有些不是中高危的患者应用效果也不错。对于药物可及性问题，要考虑患者的经济负担，而国产药物特瑞普利单抗的批准带来了希望；也需要考虑并发症问题，可以选择毒副作用小的药物。

姚欣教授做了两点总结：一是诊断性电切标准化，泌尿外科与病理科把协作沟通好很重要。最早出二次电切概念的时候，我们中心也专门做了一个队列的病人，后来为什么我们不太二次电切？因为我们中国的二次电切阳性率很低，手术已经连肿瘤和基底一起切除了。二是晚期肾癌药物的用药，超适应症用药风险大，强调药物按适应症用药。

姚欣教授

PART.02

第二环节由解放军总医院陈立军教授、哈尔滨医科大学附属第四医院王晓民教授、辽宁省肿瘤医院胡滨教授担任主持人。

由复旦大学附属肿瘤医院沈益军教授带来“晚期尿路上皮癌诊疗指南”的分享，做CACA-UC指南晚期尿路上皮癌的诊治解读。

沈益军教授首先介绍了一个真实病例，一名68岁男性晚期尿路上皮癌患者，伴随前列腺肿瘤、肝脏多发转移、盆腔腹膜后淋巴结转移。患者有幸参加国际多中心DANUBE研究：一线Durvalumab(PD-L1抗体)，自2017年起接受免疫治疗，两个周期后即展现出明显疗效。16周期后，淋巴结基本消失，PET-CT确认达到CR，超过五年保持CR状态。晚期UC有可能达到临床治愈。

传统的MDT诊疗模式满足不了当今所有临床疾病的诊疗，运用整体观念和整合思维来提升MDT的质量与成效，向整合医学(HIM)转变，建立多学科整合诊疗模式，制定个性化整合诊疗方案，最终实现效益最优化的整合医学效果。CACA指南与国际指南最大的区别，在于多学科整合和个体化治疗的重视。

CACA-UC指南对于晚期尿路上皮癌，推荐顺铂耐受人群使用吉西他滨联合顺铂化疗或G-CSF支持下的DDMVAC化疗(强推荐)。推荐顺铂不耐受人群使用吉西他滨联合卡铂化疗(中推荐)；吉西他滨联合紫杉醇或单药吉西他滨；帕博利珠单抗或阿替利珠单抗。

对于晚期尿路上皮癌的一线化疗后维持治疗，指南推荐顺铂化疗后应用阿维鲁单抗维持(强推荐)；不耐受顺铂方案化疗后有效或稳定应用阿维鲁单抗维持。

对于晚期尿路上皮癌的二线治疗，免疫治疗指南推荐替雷利珠单抗，特瑞普利单抗，帕博利珠单抗。应用靶向治疗，CACA指南推荐厄达替尼(FGFR突变)。而晚期尿路上皮癌的三线治疗，指南推荐临床研究优先(强推荐)；维迪西妥单抗(IHC2+或3+;弱推荐)。

在适应症的批准使用上，特瑞普利单抗不需要进行PD-L1检测，而替雷利珠单抗需要进行PD-L1、免疫组化检测。

实现晚期尿路上皮癌的个体化治疗，需要做一些生物标志物检测，发现患者对于哪种治疗会更敏感。近年来，ADC药物和免疫治疗在晚期尿路上皮癌治疗中展现了积极的疗效，为患者提供了新的治疗选择，促成了个体化治疗，不过基于国内国情，化疗仍然被视为治疗的基石。

陈立军教授讲道：近年来，晚期膀胱癌、尿路上皮癌治疗领域经历了显著变化，新药物的引入，尤其是免疫检查点抑制剂，为患者提供了新的治疗选择和希望。抗体偶联药物与免疫治疗联合应用展现出优于化疗的疗效，在术后新辅助治疗中应用广泛。多学科协作诊疗（MDT）已逐渐演进为整合医学（HIM）的概念，强调跨学科间的深度合作和以患者为中心的全面治疗策略，但在实际操作中还是独立作战的能力比较强，面对难以充分协作的现实。

天津医科大学肿瘤医院张振庭教授带来的课题是“晚期前列腺癌指南”，分享转移性前列腺癌综合诊疗指南深度解读。

张振庭教授表示，中国前列腺癌诊治存在“差距在起点、重点在一线、难点在后线”的难点。

精准治疗在现阶段mPC的意义，在于以下四个部分：精确病理分型；肿瘤负荷分层（根据肿瘤病理、Gleason评分、分期分层为高风险、低风险；根据骨转移数目分展为高瘤负荷、低瘤负荷）；精准致病基因检测（以二代测序为基础的基因检测，提供治疗和遗传咨询的作用）；精准影像检查（PSMA-PET-CT能够提供更精确的肿瘤分期、定位）。

转移性激素敏感性前列腺癌根据转移部位及数目，分为低瘤负荷及高瘤负荷，实际上依据此进行m-HSPC治疗策略的选择。

ARASENS低瘤负荷组95%CI过1，虽推荐等级为IA推荐，低瘤负荷三联治疗仍存在争议，值得观望。高瘤负荷在治疗耐受的情况下适用三联治疗。低瘤负荷仍以ADT为基础的二联治疗为主，联合局部治疗可能改善生存。MPC不推荐单纯的ADT单药治疗或联合一代抗雄药物治疗。

关于中国治疗现状下的m-CRPC治疗选择，mCRPC一线治疗需根据mHSPC阶段一线治疗分层；以序贯治疗为首选推荐，但新型内分泌治疗联合PARPi推荐等级升高。mCRPC需评估患者身体情况及既往治疗，制定个体化的治疗策略，延长生存与生活质量并重。

mCRPC后线治疗方案疗效相对差，有效治疗通路相对单一，急需新的有效的治疗通路。mPC患者应加强骨相关管理，同时应当重视随访的重要性。MDT是mPC治疗的最佳治疗模式。

陈立军教授表示，m-CRPC的治疗策略正如“东北乱炖”，治疗方案多样，治疗效果也不一。总的来说，联合治疗策略的兴起是一个重要趋势，ADT仍然是治疗的基石，三联治疗越来越成为主流，特别对晚期前列腺癌的治疗。泌尿外科三大癌症中，目前基因检测最具有指导意义的就是前列腺癌。

吉林省肿瘤医院周昌东教授分享的是课题“术前免穿刺前列腺癌根治术”，结合研究与临床病例为大家做专业且详尽的介绍。

周昌东教授表示，对于前列腺癌诊疗的流程，先进行初步的无创检查，之后做有创的穿刺活检，目前病理检查也是前列前诊断的金标准，病理明确之后根据患者的个体情况采用根治性手术、药物治疗或放疗。

初次穿刺指征为前列腺特异性抗原(PSA)>10 ng/mL，直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节等。初次活检阴性但存在不典型增生或复查PSA持续升高、影像学随访异常等可以进行重复穿刺。

前列腺穿刺也存在一些问题，穿刺并发症有感染、损伤、出血等风险。现在因为影像学比较发达，很多时候通过无创检查大致可以明确前列腺癌诊断，那么临床上是否可以筛选一部分适合的患者省去有创性的穿刺活检过程，直接进行根治性手术。

常用的一些无创性检查，一个是PSA，PSA检测值越高，患前列腺癌可能性越大；mpMRI目前推荐的还是3.0TMRI，相对更敏感；PSMA-PETCT目前来说是针对前列腺癌一个非常好的检测方法，具有高度特异性，尤其是高风险病灶。

诸多临床研究证实了免穿刺前列腺癌根治术在经过一个仔细的筛选后其实是可行的。根据目前国内外研究结果，探索性尝试对部分可疑前列腺癌患者进行免穿刺前列腺癌根治术，并展示了3例典型病例。

适合免穿刺前列腺癌根治术的患者，一是倾向前列腺癌的患者：年龄70岁以上，多数伴有排尿困难症状，对性功能要求减低，PSA值10ng/ml以上，mpMRI检查PI-RAD平分24分，PSMA-PETCT评分>4分，且SUVmax大于4。一是大体积前列腺增生的患者：前列腺体积100ml以以上，残余尿量100ml以以上，有明显LUTS症状。

周昌东教授

陈立军教授认为，免穿刺直接进行根治性前列腺手术，医生必须明确告知患者所有可能的后果。免穿刺的目的是减少不必要的有创检查，利用先进的影像技术，避免过度医疗，但是也存在问题，缺乏穿刺病理结果让术前的手术方案设计更难，还是需要大规模多中心研究来验证免穿刺策略的安全性、有效性和适用人群，目前应谨慎使用。

大咖论道

本环节由大连大学附属中山医院孙卫兵教授、吉林大学第一医院郑国友教授、吉林大学中日联谊医院赵锐教授担任讨论嘉宾。

孙卫兵教授讲道，在晚期尿路上皮癌治疗中，化疗联合免疫治疗、ADC联合免疫治疗，目的在于增强疗效，但确切评估疗效的难度在于区分是单一药物的作用还是协同效应。有的研究提到某些联合治疗作用可能需要更长时间才能显现，特别是在维持治疗阶段。

前列腺癌低瘤负荷我们中心是双联治疗，ADT加药物或放疗；高瘤负荷通常选择三联治疗。基因检测在指导前列腺癌治疗实践中可能遇到挑战，并非所有检测结果都能直接转化为治疗决策，且检测成本效益比需要权衡。免穿刺其实我们最早是做筛查用的，还是需要进一步细化适用标准和临床验证。

郑国友教授发言表示，免穿刺前列腺癌根治术是可以减少穿刺活检的有创性并发症，但须谨慎实施，涉及患者术前沟通及后续可能的风险。关于大体积前列腺行根治性手术，需考虑手术对尿控和性功能的影响，以及是否选择剜除术等会更佳。

晚期前列腺癌治疗理念也在演变，从MDT转向整合医学(HIM)，强调综合治疗。治疗药物使用的副反应一定要重视，密切监测并及时处理，做到安全性要高、可行性要好。在晚期前列腺癌，尤其是mCRPC阶段，是最适合精准治疗的阶段，基因检测对于指导精准治疗尤为重要。

赵锐教授谈到，我们医院现在MDT是常规观念，不过整合医学（HIM）的概念引入还需要逐步进行。赵教授分享了两个晚期UC患者案例，充分展示了综合治疗以及个体化治疗的重要性。

晚期前列腺癌药物治疗需密切监测疗效及安全性。免穿刺前列腺癌根治术是一个发展趋势，但适用范围有限，需患者充分知情同意，并且基于影像学与生化指标严格筛选，也要确保患者对可能出现的良性结果有足够心理准备。

长风破浪，逐梦新篇

“中国抗癌协会泌尿肿瘤诊疗综合能力提升工程”吉林站启动会至此圆满成功。相信在将来，中国泌尿肿瘤诊疗综合能力提升工程能全面助力提升我国泌尿系统肿瘤规范化诊疗水平，让更多基层医生参与更多高水平的学术交流，促进诊疗水平提升，使更多疑难泌尿肿瘤患者能够获得及时、高效且个性化的医疗服务。