中国抗癌协会

一、引言

1.甲状腺肿瘤疾病现状

       甲状腺肿瘤疾病是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，对女性而言甲状腺癌是继肺癌、乳腺癌后的第三大癌症，但其新增发病率（17.7%）居所有癌症之首[1]。其病因较为复杂，包括遗传、环境、生活方式等多种因素；对于甲状腺癌，最常见且侵袭性最低的组织学类型为分化型甲状腺癌，占比超过90%，一般进展缓慢，在规范的外科手术治疗后一般预后良好[2]。除常规的手术治疗外，核素治疗、辅助化疗、放射治疗、免疫治疗、靶向治疗等也为特殊类型及晚期甲状腺癌提供了有效的治疗选择[3,4]。虽然甲状腺癌的预后通常很好，但患有晚期疾病（如分化的癌症逐渐发展为放射性碘难治性）或更具侵袭性的亚型（如甲状腺未分化癌）的患者生存率较低[6]。此外，治疗过程会对患者生活的各个方面产生重大影响，包括身体功能、心理健康和职业功能[7]。

2.整合康复学科的重要性

       康复医学与预防医学、保健医学、临床医学并列，具有独立理论基础、评估方法和治疗技术，以功能障碍的恢复为目标，以团队合作为工作模式，涉及临床医学、物理治疗、作业治疗、言语治疗等多学科领域，对患者进行评估、治疗与训练，以最大限度地恢复、改善、代偿或者替代，帮助其回归家庭与社会，最大限度地提高生活质量[5]。康复学科通过与临床医学紧密合作，为患者提供全面的康复服务，有助于减轻临床治疗压力，降低致残率，减少并发症发生率，提高治愈率。据统计，2019年全球总计24亿人因康复受益，减少健康寿命损失3亿·年，受益人数量从1990至2019年增加了63%[6]。2021年6月国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会等八部委联合发布了《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，康复学科在学科方向、人才培养、科学研究、成果推广方面都得到了快速发展。康复治疗不仅可以减轻患者身体上的不适感，还有助于消除患者精神上的障碍，在治疗过程中克服患者的消极心理因素，激发起积极因素唤起乐观情绪，从而更好发挥患者机体的代偿能力，使患者的心理创伤能得到愈合[7]。其次，康复学科在提高患者生活质量方面具有重要作用。通过康复治疗，患者可以逐渐恢复日常生活和工作能力，重新融入社会。这不仅有助于提高患者的身心健康水平，还有助于降低社会负担和医疗成本[8,9]。此外，由于康复学科涉及到多个学科领域，如科普、临床医学、心理学、社会学、营养学、运动医学等，康复研究可以为这些领域提供新的思路和方法，推动相关领域的发展和创新[10–12]。同时，康复学科的发展也可以带动相关产业的发展，为社会创造更多的就业机会和经济价值[13–15]。

       综上所述，整合康复学科在医疗保健领域中具有不可替代的重要作用。为了更好地满足患者的需求和提高医疗保健水平，我们需要进一步加强康复学科的建设和发展，推动康复医学与其他学科领域的交叉融合和创新发展。

01

国际甲状腺肿瘤整合康复学科发展概况

 1.1 国际甲状腺肿瘤康复体系建立和完善情况

       在全球范围内，甲状腺肿瘤的康复治疗已经得到了广泛的关注和重视，为了更好地满足患者的康复需求，国际社会已经采取了一系列措施来建立和完善甲状腺肿瘤康复体系。
       首先，国际甲状腺肿瘤康复体系的建立得益于多个方面的努力。各国政府、医疗机构、非政府组织以及学术界等都积极参与其中，共同推动康复体系的发展和完善。这些机构和组织通过合作与交流，分享康复经验和技术成果，从而提高了整个体系的康复水平。
       其次，国际甲状腺肿瘤康复体系在建立和完善过程中，注重借鉴各国先进经验和做法。例如，一些发达国家已经建立了较为完善的甲状腺肿瘤康复体系，拥有专业的康复团队和先进的康复设备。通过学习和借鉴这些国家的成功经验，可以加速我国甲状腺肿瘤康复体系的发展和完善。
       此外，国际甲状腺肿瘤康复体系在发展过程中也面临一些挑战。例如，不同国家和地区之间的康复水平存在差异，导致患者康复效果的不均衡。另外，康复体系的发展还受到资金、技术和人力资源等方面的制约。因此，需要进一步加强国际合作与交流，共同解决这些挑战和问题。
       综上所述，国际甲状腺肿瘤康复体系的建立和完善是一个长期而复杂的过程。通过加强国际合作与交流、借鉴国际先进经验以及积极应对挑战和问题等措施，我们可以推动国际甲状腺肿瘤康复体系向更加科学化、专业化和社会化的方向发展，更好地为广大患者提供优质的康复服务。

 1.2 国际甲状腺肿瘤康复治疗技术发展情况

       在全球范围内，甲状腺肿瘤康复治疗技术的研究与发展已逐渐成为医疗领域的重要议题。鉴于甲状腺肿瘤的特殊性，具体体现在虽然甲状腺癌预后通常很好，但患有晚期疾病（如放射性碘难治疾病）、髓样癌、低分化或未分化甲状腺癌的患者生存率较低，对康复管理提出特殊的挑战[16]。此外，治疗过程会对患者生活的各个方面产生重大影响，包括身体功能、心理健康和职业功能[17]。康复治疗技术的进步对于提升患者的生存率和生活质量具有重要意义，越来越多的研究重点关注量身定制的干预措施，并致力于解决对甲状腺癌患者健康相关生活质量（HR-QoL）的长期影响[18]。
       目前，国际上对于甲状腺肿瘤康复治疗技术的研究主要集中在以下几个方面：
       甲状腺癌的运动康复。针对甲状腺癌的外科治疗可能会对患者的身体功能产生重大影响，包括甲状腺切除术在内的手术干预可能会导致肌肉无力、颈部活动范围受限和术后疼痛[19–21]。此外，放射性碘治疗或放疗外照射以及酪氨酸激酶抑制剂治疗可能会导致机体疲劳和体能水平显著下降[20,22]。体育锻炼和康复策略的改进，能够有效解决接受手术治疗的患者的功能和身体表现问题，例如散步、慢跑或骑自行车，能够有效提高心血管健康和耐力，从而减少疲劳和改善整体身体功能[23]。此外，力量训练包括阻力或负重活动，有助于抵消甲状腺癌患者常见的肌肉无力和肌肉质量损失[24]。另一方面，柔韧性训练对甲状腺癌术后出现僵硬或颈部活动受限的患者尤其有益[25]。
       颈部活动受限及瘢痕康复。甲状腺癌的外科治疗、放射治疗和其他治疗可能会导致多种颈部疾病和并发症，影响患者的身体功能和生活质量[18]。特别是甲状腺手术后，手术切口和组织创伤会导致感觉不适和行动受限，影响日常生活。疤痕组织会在切口周围形成，导致颈部紧绷，限制颈部活动，甚至形成粘连，从而进一步限制运动范围[26]。此外放射治疗会导致颈部组织纤维化和硬化，进一步导致颈部动作的灵活性和活动范围降低[27]。研究表明颈部拉伸运动能够提高颈部的灵活性，拉伸和加强颈部的肌肉组织，促进更大范围的运动，减少僵硬[28]。并且可以采用包括主动和被动锻炼在内的各种技术，来针对特定的颈部运动恢复[29]。此外，肌筋膜/关节松解等技术也有助于缓解不适，改善颈部活动范围[30]。此外，传统开放手术会在颈部遗留明显瘢痕，将严重影响患者身心健康、社交活动及生活幸福感。硅酮类产品的应用、预防性外照射、激光、局部激素注射以及软组织松解术等多种方法能够抑制和减少瘢痕形成[31]。有效的康复策略对于解决颈部瘢痕和活动受限至关重要，将各种干预措施整合到综合康复计划中能够显著提升术后康复进程。
       嗓音与吞咽障碍康复。甲状腺癌及其治疗可能导致发音困难和声带相关损伤，包括声音质量，音调，响度和整体声音变化[32]。此外，甲状腺癌本身或相关治疗措施包括术中操作、瘢痕组织退缩、神经丛损伤、带状肌功能障碍和喉气管固定等造成吞咽困难[33]。研究表明熟练的嗓音治疗师可以通过个体化的声音练习来指导患者优化声带协调、呼吸支持和共振，还可以对喉部生理变化和手术粘连引起的声音变化进行声音卫生教育和咨询，从而对发音困难康复产生积极影响[26]。此外，研究表明包括保持多饮水、避免吸烟和饮酒，是发音困难康复的核心组成部分[34]。对于长期的吞咽困难，可能导致包括营养不良、脱水、体重减轻、感染和呼吸系统并发症[35,36]，严重影响甲状腺癌患者的生活质量。吞咽康复训练包括旨在提高吞咽效率和降低误吸风险的舌头练习、喉咙练习和吞咽动作练习，研究表明其能增强吞咽肌肉，提高协调性从而促进吞咽[37,38]。饮食调整对于控制吞咽困难和确保安全有效的吞咽也至关重要，包括改变食物质地和液体粘稠度等措施以降低误吸风险[38]。因此，为了制定个性化的饮食计划同时缓解吞咽困难，由嗓音治疗师和营养师参与的多学科管理至关重要。
       术后甲状旁腺功能减退康复。甲状腺术后可并发暂时性或永久性甲状旁腺功能减退，据报道暂时性甲旁减发生率约为14%-60%，永久性甲旁减发生率约为4%-11%。甲旁减主要临床表现为口周或手足麻木、四肢抽搐等，严重影响患者生活质量，甚至可致死亡。目前对于甲旁减患者的治疗方案主要包括补充钙剂和维生素D、以及给予重组人甲状旁腺激素进行替代治疗等[39]。此外，一些相关的前沿研究包括甲状旁腺移植、类器官培养、干细胞诱导分化等也取得了一定进展[40]。在甲状腺癌术后甲旁减患者的康复管理中，需要加强随访监测、健康教育以及家庭和社会支持。定期监测血钙、血磷和尿钙水平对于调整药物剂量和预防并发症至关重要。同时，患者和家庭成员的健康教育有助于提高疾病管理能力和自我监测的效果。此外，心理和社会支持也是确保长期遵从治疗计划和改善生活质量的重要因素。
       展望未来，国际社会需继续加强甲状腺肿瘤康复治疗技术的研究与创新。一方面，需要进一步深入研究甲状腺肿瘤的发病机制和新型治疗方法，为康复治疗提供更为精准和个性化的方案；另一方面，需加强国际合作与交流，分享研究成果和治疗经验，特别是加强多学科交叉合作，共同推进甲状腺肿瘤康复治疗的发展。就功能结果改善和HR-QoL增强而言，已证明整合的多模式康复对甲状腺肿瘤康复有显著作用。同时，政府、医疗机构和社会各界需共同努力，提供必要的资金、技术和人力资源支持，以确保康复治疗技术的持续发展和进步。总之，国际甲状腺肿瘤康复治疗技术的发展是一个长期且复杂的过程。在不断努力下，我们有望实现更加科学化、专业化和人性化的康复治疗方案，为甲状腺肿瘤患者带来更好的生活质量。

02

中国甲状腺肿瘤整合康复学科发展概况

 2.1 中国甲状腺肿瘤康复体系建立和完善情况

       近年来，随着甲状腺肿瘤发病率的上升，甲状腺肿瘤康复体系的建立和完善也逐渐成为国内医疗领域关注的焦点。为了提高甲状腺肿瘤患者的康复效果和生活质量，各个相关专业及部门都在积极推动康复体系的发展和完善。2023年11月中国抗癌协会甲状腺肿瘤整合康复专业委员会正式成立，标志着我国甲状腺肿瘤康复领域迈出了重要的一步，旨在为甲状腺肿瘤患者提供全面的康复支持，包括心理、生理、社会和职业等方面的康复。在康复体系的建立方面，除了鼓励和支持医疗机构、社区和家庭等各方参与康复工作。同时，医疗界也积极探索和实践各种康复方法和技术，以提高康复效果和降低复发率。在康复体系的完善方面，加大了对康复医疗机构的投入，提高康复设备的配备和使用水平。同时，通过开展康复培训和学术交流等方式，提高康复人员的专业水平和技术能力，推动康复技术的不断发展和创新。
        总体来说，中国甲状腺肿瘤康复体系在建立和完善方面取得了一定的成果。患者的康复效果和生活质量得到了一定的提升，但仍存在一些问题和挑战。例如，康复体系的发展不平衡，部分地区和机构的康复水平有待提高；康复人员的专业素质和技术能力存在差异，需要进一步加强培训和提高；同时，社会对甲状腺肿瘤康复的认知和重视程度也需要加强。
      未来，如何继续加大力度，推动甲状腺肿瘤康复体系的发展和完善，加强政策支持、资金投入和人才培养等，进一步完善康复体系和技术水平，为广大甲状腺肿瘤患者提供更加科学、专业和高效的康复服务，将是甲状腺肿瘤整合康复学科的重点工作方向。

 2.2 中国甲状腺肿瘤康复治疗技术发展情况

      近年来，中国在甲状腺肿瘤康复治疗技术领域取得了显著进展。随着医疗技术的不断进步和科研实力的增强，中国在甲状腺肿瘤康复治疗方面逐步走向世界前列。在康复治疗技术方面，中国的研究机构和企业积极投入研发，引进和吸收国际先进技术，并不断创新。
       甲状腺癌运动康复方面。除常规的康复方法外，阶梯式联合运动训练 （有氧运动+抗阻运动）、颈肩有氧操、渐进式抗阻力运动、肌肉能量技术、术中神经肌肉电刺激以及具有中国传统医学特色的太极拳、针灸、穴位疗法已经广泛运用于甲状腺肿瘤康复且效果显著[41–44]，并且研究表明针灸治疗显著优于阶梯式联合运动（有氧+抗阻）[45]。此外，研究表明术前颈部体位训练能够有效缓解因甲状腺开放手术需抬高背部肩部并后仰头部，导致术后头颈部酸痛[46]。
       嗓音与吞咽障碍康复方面。应对术后声带麻痹，现有治疗手段包括类固醇激素、声带内注射术、喉支架手术、神经重建术以及近期新出现的基因疗法、干细胞疗法等[47,48]。研究表明，气管导管留置时间长短并非发生声嘶的主要因素，但患者气道情况及插管操作者的技术水平与声音嘶哑的发生率密切相关[49]。前瞻性研究表明，甲状腺手术后患者的语音及嗓音异常可能随手术范围的扩大、肿瘤的侵犯、喉返神经的暴露增加而增加，无神经损伤者的语音及嗓音异常通常可逆[50]。上海瑞金康复医院对88例嗓音障碍患者创新性应用声带拉伸合拢训练，证实能够在非神经损伤的患者中达到了100%的声带功能恢复率[51]。并且研究证实，嗓音训练干预时间越早，患者获益会越确切，研究表明甲状腺术后嗓音障碍患者行分级嗓音训练组的最大声时及振幅微扰均高于未行训练组，基频微扰水平及嗓音障碍指数评分均低于未行训练组[52]。关于吞咽障碍，国内陕西省肿瘤医院首先报道在甲状腺癌吞咽困难患者应用舌压抗阻反馈训练，使用多种治疗方法，实现舌肌向前、向上的等长收缩，从而增强舌骨上肌群力量，据报道有效降低了吞咽困难程度及评分[53]。深圳医院研究表明，基于食物稠度的量化分级应用于甲状腺外科手术后吞咽困难患者，能改善其吞咽功能，提高营养状况，降低进食不良事件发生率[54]。

03

 结论和建议

       伴随着《“健康中国2030”规划纲要》中“强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康”指导意见的提出，康复学科的发展成为必然趋势。甲状腺癌作为近年来发病率上升最快的恶性肿瘤之一，其治疗后的康复环节也成为学科发展的重点。因此甲状腺肿瘤整合康复学科应运而生，其发展涉及了医学、康复、心理等多个领域。目前，甲状腺肿瘤的治疗涵盖手术、核医学、病理学等多个领域，以甲状腺乳头状癌为代表的分化型甲状腺癌的治疗效果已经取得长足进步。然而，针对患者在外科治疗后所面临的一系列康复问题，如身体机能下降、声音改变、吞咽困难、心理障碍、社会适应能力下降等，我们尚缺乏完整、规范的解决方案。因此甲状腺肿瘤整合康复学科的发展必将为此类问题的解决提供重要的支持和保障，也必然会为社会医疗负担的减轻、经济效益的提升提供帮助。目前，该学科已经取得了一定的研究成果，旨在为患者提供更加全面的全程康复服务。其主要成果及实践经验包括以下几个方面：
       国际、国内甲状腺肿瘤康复体系的建立和完善：各国政府、医疗机构、非政府组织以及学术界等都充分认识到康复学科的重要性，积极组建国际性的、国内的康复组织，制定发展指南和规划，共同推动康复体系的进步和完善。这些机构和组织通过合作与交流，分享康复经验和技术成果，从而提高了整个体系的康复水平。
       康复治疗手段的发展和完善：针对术后颈部不适、肌肉无力、活动范围受限等问题的运动康复，包括力量训练、韧带拉伸、关节运动训练等；针对术后声音改变、嘶哑、发声困难等问题的声音训练、呼吸支持训练等；针对吞咽困难、饮水呛咳、吞咽不适等问题的局部功能训练、饮食调整等。除常规的康复方法外，中国传统医学特色的太极拳、针灸、穴位疗法已经广泛运用于甲状腺肿瘤康复且效果显著。以上这些方法均对甲状腺肿瘤患者的术后康复提供了切实有效的帮助，同时也在持续改进中积累经验，有助于进一步完善相关康复治疗流程。
       诊疗技术的进步及多学科协作模式的探索：甲状腺肿瘤的早诊、早治必然对后续康复治疗产生积极影响。近年来，影像学、病理学等方面的技术革新，为早期诊断、治疗决策和预后评估提供了有力支持。放射性碘治疗技术的改进使得治疗过程更为简便、安全和有效。内分泌治疗的研究也取得了一些突破，新的药物和治疗方案不断涌现。此外，细胞免疫治疗和基因治疗等新兴技术的研究也取得了积极进展。这些技术的应用提高了甲状腺肿瘤诊疗的准确性和效果，从而更好地保障了患者的生命健康。同时甲状腺肿瘤整合康复学科注重多学科协作的重要性。通过建立跨学科包括外科、内科、心理科、康复科、耳鼻喉科、营养科、运动医学科等的协作团队，整合各相关学科的资源和优势，优化了诊疗流程，提高了整体诊疗效果。这种协作模式不仅提高了患者的康复效果，还促进了各学科之间的交流与合作，推动了学科的发展。

【主编】（按姓氏拼音排序）

田兴松   山东省立医院

吴高松   武汉大学中南医院

王   宇   复旦大学肿瘤医院

徐   青   中国康复研究中心北京博爱医院

张超杰   湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）

张   帆   重庆市人民医院

【副主编】（按姓氏拼音排序）

梁春立   上海市东方医院

李新营   中南大学湘雅医院

李兴睿   华中科技大学同济医学院附属同济医院

郑传铭   浙江省人民医院

王慧玲   湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）

【编委】（按姓氏拼音排序）

崔建春   辽宁省人民医院

宫   毅   中南大学湘雅二医院

刘春萍   华中科技大学同济医学院附属协和医院

李金朋   武汉大学中南医院

李志辉   四川大学华西医院

李   鹏   河南省肿瘤医院

孟   优   南京医科大学附属苏州医院

彭小伟   湖南省肿瘤医院

苏艳军   昆明医科大学第一附属医院

殷德涛   郑州大学第一附属医院

赵   珍   河北医科大学第四医院

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