中国抗癌协会

2023年度乳腺肿瘤整形外科研究进展

01

乳腺肿瘤整形外科的决策辅助和外科创新

早期乳腺癌患者通常面临“保乳切除+放射治疗”和“全乳切除+即刻乳房再造”两种治疗方式的抉择，孰优孰劣目前尚无定论。美国MD Anderson癌症中心整形外科的学者通过长期患者报告结局（patient-reported outcomes, PRO）随访研究发现，两种治疗方式的PROs大部分参数没有显著差异，但“全乳切除+即刻乳房再造”往往会导致更差的心理社会状态和性生活状态。长期来看，对于年轻患者（<50岁）选择“全乳切除+即刻自体组织乳房再造”的生活质量最好；而对于年长患者（≥65岁），“保乳切除+放射治疗”能获得更好的生活质量。

乳房再造的术式常规分类为植入物和自体组织乳房再造。荷兰University of Groningen学者经过长期（9-13年）随访研究发现，两种术式的患者术后满意度呈逐年下降趋势，但相比于植入物乳房再造，自体组织术式似乎能够维持更高的生活质量。植入物乳房再造术后早期最严重的并发症是假体腔感染，通常导致假体取出和手术失败，瑞典学者通过随机对照临床研究得出结论，术前30分钟到2小时之间单剂量应用抗生素预防感染的效果不劣于术前术后多剂量应用抗生素，提示按照标准预防剂量和次数应用抗生素足以达到预防作用。丹麦学者的临床试验也表明，术中假体腔应用抗生素盥洗能够有效预防假体感染；在抗生素种类选择上，虽然庆大霉素针对革兰阳性菌的最小抑制浓度（minimal inhibit concentration，MIC）时间平均只有0.9天，但其对绿脓杆菌仍有平均1.3天的MIC时间，因此广谱、低毒的庆大霉素被推荐用于术中假体腔盥洗。

游离腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Artery Perforator, DIEP）仍然被认为是自体组织乳房再造技术的“金标准”。但是，居高不下的并发症发生率（大约10%）是这项高难度技术普及推广的拦路虎。美国克利夫兰医疗集团（Cleveland Clinic）最新研究发现，即刻再造比延期再造术后早期并发症发生率升高；更重要的是，手术时长是总体并发症发生率的独立预测因素，即手术时间越长，并发症发生率越高。这种现象可能是因为双侧乳房再造和肥胖患者的手术时间相对较长，而它们也往往会导致更高的并发症率。

02

自体脂肪颗粒移植技术在乳房再造领域的外科创新

自体脂肪颗粒移植技术通常应用于隆乳和乳房再造术后修整等情形，其用于全乳房二期再造的安全性、有效性和经济学分析尚缺乏高质量的随机对照临床研究证据。一项由荷兰学者发起的多中心临床研究“外扩张+自体脂肪颗粒移植对比两期法植入物乳房再造研究”（BREAST研究）在2015年11月2日至2021年10月31日纳入193名受试者，随机1:1分组，应用不同术式进行乳房再造，结果显示经过12个月以上的随访，两组肿瘤学安全性相仿；虽然自体脂肪颗粒移植乳房再造组最终体积小于植入物乳房再造组（300.3±111.4 ml对比 384.1±86.6 ml）自体脂肪颗粒移植乳房再造组的患者在BREAST-Q量表的5个维度和生活质量量表的评分均显著优于植入物乳房再造组。与此同时，自体脂肪颗粒移植乳房再造组的质量调整生活年（QALY）显著高于植入物乳房再造组。医疗费用上，自体脂肪颗粒移植的早期（12个月以内）费用高于植入物乳房再造，但长期（10-30年）费用低于植入物乳房再造，可能因为自体脂肪再造后长期形态稳定，没有假体取出、更换或修整的风险。但是，另一项前瞻性研究发现，与DIEP二期乳房再造相比，虽然自体脂肪颗粒移植能够达到相似的美学效果，其仍然存在总手术时间长（11.5小时对比8小时）、再造乳房体积小（490ml对比523ml）、患者满意度低等问题。

提升自体脂肪颗粒移植存留率（retention rate）的技术很多，主要包括负压外扩张和浓缩脂肪干细胞两个方面。日本学者利用MCP-1诱导分化成熟的脂肪细胞移植二期再造乳房获得成功，移植存留率高达90%以上，并且并发症明显降低。

03

腔镜辅助和机器人辅助外科在乳腺肿瘤整形外科领域的外科创新

随着乳腺癌治疗研究的深入，乳腺癌患者的生存时间得到显著延长。在没有生命威胁的情况下，越来越多的医生和患者将注意力更加集中于如何通过乳房再造提高患者生活质量和恢复患者社交自信。其中，采用隐蔽切口（尤其是腋下）的单孔腔镜辅助或机器人辅助的保留乳头乳晕的乳房切除手术（nipple-sparing mastectomy, NSM）受到越来越多的青睐，因为这项技术为乳房再造提供了良好的组织条件。韩国Asan Medical Center的研究者回顾性研究结果显示，与传统术式相比，Da Vinci机器人辅助的NSM能够为乳房再造提供更好的条件，术后受区皮瓣坏死率显著降低，同时假体乳房再造术后BREAST-Q量表中性生活维度评分更高，自体组织乳房再造术后BREAST-Q量表中躯体满意度维度评分更高。但是，我们需要关注腔镜辅助或机器人辅助NSM的肿瘤学安全性，在这一方面仍然缺乏高质量前瞻性的临床研究证据支持。

技术创新方面，德国University of Heidelberg的医生团队应用Symani显微外科机器人系统成功开展了DIEP皮瓣瓣内血管吻合，证明了Symani机器人在1mm级别血管吻合的安全性和可靠性。来自我国空军军医大学第一附属医院的回顾性研究发现，应用乳房补片能够提升腔镜辅助或机器人辅助即刻假体乳房再造术后患者满意度，具体表现在BREAST-Q量表中乳房满意度、心理社会状态和性生活状态显著改善，同时手术并发症率没有增加。

2023年度头颈肿瘤整形外科研究进展

01

口内吻合技术在口腔组织缺损修复中的应用进展

自1988 年Koshima等提出穿支皮瓣理念以来，围绕游离血管化组织瓣修复头颈颌面缺损的新技术持续发展更新。1992年Shestak等首次报道在头颈部缺损中应用游离穿支组织瓣。2009年Gaggl等首先提出了口内血管吻合技术，并在9例病人中进行了口内血管吻合的6例股骨瓣、2例髂骨瓣以及1例腓骨瓣修复，均取得成功。相对于传统的颈部行微血管吻合重建手术，在一些口腔内良性骨肿瘤的病患，结合数字化技术辅助精准切除与修复，改为口内血管吻合技术,避免了附加面颈部的切口，无论在美观方面和微创层面都实现了进一步突破。目前，国内外口内血管吻合技术的应用截至2021年仅报道122例。在国内，临床应用病例报告主要单位有北京、上海、武汉、四川等几家大型医疗机构。该技术的应用在国内尚处于起步阶段。

相比于传统手术方式在耳屏前做切口选择颞浅动脉作为吻合血管，该技术充分发挥已有切口的作用，避免产生新切口, 改善患者术后外观。另外,口内吻合技术还可以解决部分游离皮组织瓣血管蒂长度不足的问题，简化手术步骤、节省手术时间。此外，口内吻合技术可以避免在颌下区手术操作，导致面神经可能的损伤；术后也可以更少地限制患者头部的活动, 不仅符合肿瘤整形微创理念, 还能加速患者快速康复，并且该技术适应证范围仍在继续扩展中。

未来头颈颌面缺损重建有望朝着计算机辅助及机器人外科的方向进一步发展，其中显微外科手术机器人有着广阔的应用前景。世界上第一个（超级）显微外科手术机器人平台MicroSure's MUSA ( MicroSure, Eindhoven, The Netherlands）已成功完成数例超显微血管吻合手术，且术后效果良好，这为头颈颌面缺损的显微重建的进一步发展提供了可行性的验证。

02

筋膜瓣在头颈部缺损修复中的应用进展

头颈外科重建从早期的缺损创面封闭，已经过渡到精准结构重建阶段，并开始走向功能重建阶段。头颈部术后缺损修复的供区选择众多，游离组织瓣在其中占有较大比例。游离股前外侧皮瓣（anterolateral tight flap，ALT）现已被广泛应用于修复头颈部软组织缺损，如口腔癌切除术后缺损修复、面部凹陷填充、咽腔修复等。但ALT应用于口腔、咽腔等部位修复重建，可由于皮瓣臃肿、毛发生长等问题，影响患者术后的感受和生活质量。

2003年,为减少皮瓣臃肿,Agostini等首先将改良的股前外侧筋膜瓣（adipo-fascial anterolateral tight flap，AALT）应用于舌体修复。近年脂肪筋膜瓣在面部填充及舌、咽部、腭部、颊黏膜缺损修复均有应用，在部分亚单位应用时取得较好的结果。

筋膜脂肪瓣既有常规穿支皮瓣的穿支、血管条件的特点，同还具备以下优势：(1)筋膜脂肪瓣表面筋膜质地更为柔韧，有益于悬挂塑形，可减少放疗后组织收缩，早期上皮黏膜化有利于受区外观及功能的早期恢复；(2)由于没有皮肤的存在，可减少毛发对外观及口腔、咽喉部的刺激的影响；(3)筋膜脂肪瓣质地薄，皮肤的保留易于供区创面皮肤的关闭缝合，后期并发症较少等。随着现代临床发展的新要求，头颈肿瘤患者需要更加精确的个体化治疗及修复重建，鉴于筋膜脂肪瓣的独特优势，其在头颈部修复重建中仍大有空间，值得临床进一步深入研究、推广应用。

03

供区保护在头颈部缺陷修复中的应用进展

由于头颈部肿瘤皮瓣修复手术非常普遍，供区保护及皮瓣经济学越来越受到重视。供区的术前评估可行Pinch test，即手抓捏腿部的皮肤脂肪上提并评估供区可关闭宽度。对于宽度要求较大的缺损修复，可制取较长的皮瓣，采用拼接或KISS皮瓣理念化长度为宽度。组织瓣制备手术中应尽可能保护供区的血管和神经，减少供区感觉及功能障碍；此外还需要使用无损伤缝合线、减少组织张力、应用抗瘢痕药物等来预防瘢痕的形成。

总之，供区保护在头颈部缺陷修复中具有重要的意义，有助于提高供区的功能恢复和患者的生活质量。医生在手术中应充分考虑供区的选择和保护，以确保手术的成功和患者的满意。

04

腔镜下颈清扫在口腔鳞癌中的探索

腔镜辅助甲状腺癌在头颈外科中探索应用数年。由于腔镜技术的发展，在头颈部其它肿瘤手术也在逐步探索应用。颈淋巴清扫切口隐匿于发际内，术后颈部无暴露性手术疤痕,外观明显改善。因为完全腔镜下的颈淋巴清扫手术尚处探索阶段，目前选择纳入的都是cN0行预防性颈Ⅰ～Ⅲ区淋巴清扫的患者，这一入路在对颏下区清扫时稍有困难，而口腔癌Ⅰ区淋巴结隐匿性转移不可忽视，因此需要在保证肿瘤根治的情况下，不断的关注探索。

05

放射性皮肤损伤：中国专家共识的制定

放射性皮肤损伤是皮肤组织受到大剂量电离辐射作用后所引起的损伤，是肿瘤局部放射治疗最常见的并发症之一，其临床表现包括不同程度的瘙痒、红斑、干湿性脱皮，进而可能引发水泡、溃疡、糜烂，甚至癌变。国内外对于放射性皮肤损伤的诊断尚未统一标准，预防治疗缺乏有效手段，亟待更多循证医学研究。这些皮肤反应可能导致放射治疗中断，从而延长疗程，延误治疗，严重者还可能导致皮肤顽固性糜烂、瘘道、缺损、甚至累及颈部大血管等降低患者的生命质量，甚至导致大出血风险。

近期，史春梦、周晓、程飚等对放射性皮肤损伤的关键性问题组织编写了防治专家共识，共识对洗涤制剂、预防用药、局部用药、镇痛、减轻瘙痒、激光疗法类型等做了推荐；也建议慢性放射皮肤溃疡在保守治疗无效时应考虑手术治疗，术前应排除是否有局部肿瘤复发、全面评估放射性损伤的具体范围，结合放射性损伤的特点进行切除范围、组织瓣修复方案选择、肿瘤整形、加速康复等手术预案。

总的来说，放射性皮肤损伤是一个复杂且棘手的问题，需要综合考虑多种因素，采取个性化治疗策略。

【主编】

尹健    天津医科大学肿瘤医院

【副主编】

周   晓   湖南省肿瘤医院

葛明华   浙江省人民医院

李   超   四川省肿瘤医院

【编委】（按姓氏拼音排序）

蔡永聪   四川省肿瘤医院

田   皞   湖南省肿瘤医院

徐   佳   四川省肿瘤医院

徐加杰   浙江省人民医院

殷竹鸣   天津医科大学肿瘤医院

张文超   天津医科大学肿瘤医院

参考文献（References）

1. Diao K, Lei X, He W, et al. Patient-reported Quality of Life After Breast-conserving Surgery With Radiotherapy Versus Mastectomy and Reconstruction. Ann Surg, 2023, 278(5): e1096-e1102.

2. Sadok N, Refaee MS, Eltahir Y, et al. Quality of Life 9 to 13 Years after Autologous or Alloplastic Breast Reconstruction: Which Breast Remains Best? Plast Reconstr Surg, 2023, 151(3): 467-476.

3. Gahm J, Ljung Konstantinidou A, Lagergren J, et al. Effectiveness of Single vs Multiple Doses of Prophylactic Intravenous Antibiotics in Implant-Based Breast Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open, 2022, 5(9): e2231583.

4. Hemmingsen MN, Bennedsen AK, Kullab RB, et al. Pharmacokinetics of Locally Applied Antibiotic Prophylaxis for Implant-Based Breast Reconstruction. JAMA Netw Open, 2023, 6(12): e2348414.

5. Wu SS, Raymer C, Culbert A, et al. Predictors of Complications in Autologous Breast Reconstruction Using DIEP Flaps: Implications for Management. Plast Reconstr Surg, 2023, 152(4): 566e-577e.

6. Piatkowski AA, Wederfoort JLM, Hommes JE, et al. Effect of Total Breast Reconstruction With Autologous Fat Transfer Using an Expansion Device vs Implants on Quality of Life Among Patients With Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg, 2023, 158(5): 456-464.

7. Wederfoort JLM, Voeten N, Smeins N, et al. A Dutch randomized controlled study shows autologous fat transfer with pre-expansion is more cost-effective in the long term than implants. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2023, 84(398-412.

8.Begic A, Tolli J, Hegard W, et al. Secondary Breast Reconstruction in Irradiated Patients: Prospective Trial Comparing DIEP to Brava Expansion and Fat Transplantation. Plast Reconstr Surg, 2023, 152(2): 205e-216e.

9. Yanaga H, Koga M, Nishina H, et al. Successful fat-only whole breast reconstruction using cultured mature adipocytes and conditioned medium containing MCP-1. Sci Rep, 2023, 13(1): 18998.

10. Kim HB, Min JC, Lee SB, et al. Conventional versus Robot-assisted Immediate Breast Reconstruction: Reconstructive Outcome and Patient-reported Outcome Measures (PROMs). Plast Reconstr Surg, 2023.

11. Vollbach FH, Bigdeli AK, Struebing F, et al. Using a Microsurgical Robotic Platform for In-flap Anastomosis in Autologous Bipedicular Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2024, 12(1): e5511.

12. Wu X, Gui Y, Liu J, et al. Patient-reported outcomes of mesh in minimally invasive (laparoscopic/robot-assisted) immediate subpectoral prosthesis breast reconstruction: a retrospective study. Breast Cancer, 2024.

13. Shestak KC, Myers EN, Ramasastry SS, Johnson JT, Jones NF. Microvascular free tissue transfer for reconstruction of head and neck cancer defects. Oncology (Williston Park). 1992 May;6(5):101-10; discussion 110, 115-6, 121.

14. Gaggl A, Bürger H, Virnik SA, Chiari FM. An intraoral anastomosing technique for microvascular bone flaps in alveolar ridge reconstruction: first clinical results. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep;38(9):921-7.

15. 陈鹏,伍文杰,吕晓鸣等.经口内吻合股骨内侧髁骨瓣修复上颌骨缺损1例[J].华西口腔医学杂志,2019,37(06):681-683.

16. 卜琳琳,张宏羽,曹磊鸣等.口内血管吻合髂骨瓣修复颌骨缺损的临床应用[J].口腔医学研究,2024,40(01):23-28.

17. Nkenke E, Agaimy A, St Pierre M, Gratzki N, Stockmann P, von Wilmowsky C. Intraoral microvascular anastomosis for segmental mandibular reconstruction following removal of an ameloblastoma. J Craniofac Surg. 2013 May;24(3):e265-70.

18. Brandtner C, Bürger H, Hachleitner J, Gaggl A. The intraoral anastomosing technique in reconstructive surgery of the face - A consecutive case series of 70 patients. J Craniomaxillofac Surg. 2015 Nov;43(9):1763-8.

19. van Mulken TJM, Schols RM, Qiu SS, Brouwers K, Hoekstra LT, Booi DI, Cau R, Schoenmakers F, Scharmga AMJ, van der Hulst RRWJ. Robotic (super) microsurgery: Feasibility of a new master-slave platform in an in vivo animal model and future directions. J Surg Oncol. 2018 Oct;118(5):826-831.

20. 刘绍严, 鄢丹桂等. 头颈肿瘤术后缺损修复的现状与展望．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2020, 26(3):231-234.

21. Tong XJ, Tang ZG, Shan ZF, Guo XC. The anterolateral thigh flap for soft tissue reconstruction in patients with tongue squamous cell carcinoma. World J Surg Oncol. 2016 Aug 12;14(1):213.

22. Shimizu F, Uehara M, Oatari M, Kusatsu M. Three-dimensional visualization of the human face using DICOM data and its application to facial contouring surgery using free anterolateral thigh flap transfer. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016 Jan;69(1):e1-4.

23. Loreti A, Abate O, Arelli F, Spallone D, Bruno E, De Luca P, Tassone D, Camaioni A. Reconstruction of hypopharyngeal defects with anterolateral thigh free flap: A single-center retrospective analysis. Am J Otolaryngol. 2022 Sep-Oct;43(5):103542. 

24. Hsiao HT, Leu YS, Liu CJ, Tung KY, Lin CC. Radial forearm versus anterolateral thigh flap reconstruction after hemiglossectomy: functional assessment of swallowing and speech. J Reconstr Microsurg. 2008 Feb;24(2):85-8.

25. Agostini V, Dini M, Mori A, Franchi A, Agostini T. Adipofascial anterolateral thigh free flap for tongue repair. Br J Plast Surg. 2003 Sep;56(6):614-8. 

26. Zhang Q, Qiao Q, Chen G, Liu C, Teng L, Zhou G. [Three-dimensional observation of the vasculature in the anterolateral thigh adipofascial flap and its clinical applications]. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2002 Jul;18(4):200-3. Chinese. 

27. Ciudad P, Kaciulyte J, Torto FL, Vargas MI, Bustamante A, Chen HC, Maruccia M, Zulueta J, Trignano E, Bolletta A. The profunda artery perforator free flap for lower extremity reconstruction. Microsurgery. 2022 Jan;42(1):13-21. 

28. Krakowczyk ?, Opyrcha? J, Piotrowska-Seweryn A. The Kiss Flap Technique: An Alternative Concept for Reconstruction of Extensive Scalp Defects. J Craniofac Surg. 2021 Jul-Aug 01;32(5):e517-e519. 

29. Robijns J, Lodewijckx J, Claes S, Van Bever L, Pannekoeke L, Censabella S, Bussé L, Colson D, Kaminski I, Broux V, Puts S, Vanmechelen S, Timmermans A, Noé L, Bulens P, Govers M, Maes A, Mebis J. Photobiomodulation therapy for the prevention of acute radiation dermatitis in head and neck cancer patients (DERMISHEAD trial). Radiother Oncol. 2021 May;158:268-275.

30. Dong W, Zhang X, Luo X, Chen Y, Bi H, An Y, Yang X, Zhao Z. Regional flap: A reliable coverage for post-radiation ulcer. Int Wound J. 2023 Aug;20(6):2224-2232.

31. Tuan HT, Vinh VQ, Anh TV, Hai TT, Phu TQ, Dung TT. Flap application in reconstructive surgery to manage severe radiation-induced ulcers: a case series. Wounds. 2023 Jan;35(1):E7-E13.

32. Takagi K, Matsumoto K, Taniguchi D, Machino R, Uchida F, Hara R, Oishi K, Yamane Y, Iwatake M, Eguchi M, Mochizuki Y, Nakayama K, Nagayasu T. Regeneration of the ureter using a scaffold-free live-cell structure created with the bio-three-dimensional printing technique. Acta Biomater. 2023 Jul 15;165:102-110.