中国抗癌协会

2023年中国肿瘤重症医学学科前沿进展（新成果、新技术、大事记）

01

可利霉素通过调节肿瘤脓毒症患者的免疫反应，从而改善病情严重程度（周东民）

脓毒症是感染所导致的宿主免疫反应发生失调，进而引起危及生命的器官功能障碍，是重症监护病房（ICU）内患者死亡的重要原因之一。具有高发病率、高死亡率和高费用的特点，给全球医疗带来极大的挑战。近期流行病学调查显示，全球每年新发脓毒症患者近5000万例，死亡人数超过1100万例。伴随着肿瘤诊疗技术的进步，肿瘤患者的生存期明显延长；然而，肿瘤进展和肿瘤治疗增加了肿瘤脓毒症的发病风险，多项研究均发现肿瘤脓毒症患者院内死亡率明显高于非肿瘤脓毒症患者。

宿主免疫反应失调是脓毒症病理生理机制的核心。脓毒症患者和肿瘤患者存在一些共同的病理生理特征：免疫功能紊乱。肿瘤脓毒症患者的免疫功能紊乱包括先天性和适应性免疫应答低下或麻痹；宿主免疫对病原体的侵袭及肿瘤细胞的转化均不能做出正确有效的免疫反应。

早期恰当的经验性抗生素应用对于改善肿瘤脓毒症及脓毒症休克的预后至关重要。在肿瘤脓毒症的治疗方面，早期选择能够直接杀灭细菌以及增强宿主免疫调节能力的抗生素。大环内酯类抗生素可以减轻炎性症状，提高呼吸道黏液清除率，阻止细菌生物膜的形成，并调节宿主免疫反应。可利霉素是一种新型重组大环内酯类抗生素，通过多种免疫和炎症途径发挥其抗肿瘤活性和抗炎反应，其临床应用效果优于阿奇霉素。

近期，中国抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会牵头，16家三级教学医院ICU完成的多中心临床研究《可利霉素对肿瘤脓毒症患者炎症和免疫功能生物标志物的影响》，该研究纳入120名诊断为肿瘤脓毒症患者，分为可利霉素组和安慰剂组，结果显示可利霉素组的HLA-DR水平迅速升高，CD8﹢T细胞水平显著升高，SOFA评分、APACHEII评分、PCT和CRP水平显著降低。该项研究证明：存在免疫抑制的肿瘤脓毒症患者，可利霉素可通过增加HLA-DR和CD8﹢T细胞水平有效调节免疫，增强抗炎作用，降低疾病严重程度。

02

大样本肿瘤住院患者细菌的抗生素耐药性调查结果发布（柳开忠）

感染作为肿瘤患者常见的并发症之一，是肿瘤患者死亡的一个常见原因。由于耐药细菌的产生而导致抗生素疗效丧失，使得临床医生面临的挑战不断升级。通过为期5年的回顾性研究，进一步全面、客观地评价我国肿瘤患者细菌抗生素耐药现状，并为合理使用抗生素提供参考。

该研究收集了2016-2020年中国23家肿瘤专科医院的细菌抗生素耐药性监测数据，并分析常见细菌对抗生素的耐药性，与临床常见耐药细菌进行比较，评估关键耐药细菌的演变。结果显示，在216219株临床分离细菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、环丙沙星、头孢噻肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南的耐药趋势相对稳定；铜绿假单胞菌对包括亚胺培南和美罗培南在内的所有测试抗生素耐药性逐年下降；MRSA阳性率在5年间显著下降；而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率呈上升趋势。

但总体来看，大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼假单胞菌、金黄色葡萄球菌和MRSA均明显低于全国平均水平。

03

实体肿瘤重症患者抢救监护治疗进展与展望（王东浩）

近年来肿瘤发病率居高不下，肿瘤治疗手段也是层出不穷，肿瘤患者生存率有了显著提高，肿瘤救治理念也发生了显著改变。各类型新型抗肿瘤治疗在治疗及控制肿瘤的同时，亦会使患者产生重症状态，需要重症医学的医护人员进行救治，近年来上述患者发病率有升高趋势，救治成功率也是大幅提升。肿瘤患者产生重症状态多因包括以下3类原因：肿瘤疾患本身、肿瘤患者围治疗期产生的并发症以及肿瘤患者的伴随疾病及院内获得性疾患所致重症。新形势下救治肿瘤重症患者要考虑到代谢异常、凝血系统异常、免疫机制异常等肿瘤患者的特点，全面评估，发挥重症医学科救治平台作用，推广计划内转入ICU的救治理念，提高救治成功率和救治效率。将患者转出ICU后仍可继续按计划进行后续抗肿瘤治疗作为肿瘤重症患者ICU救治终点。肿瘤专科医院重症医学科规模和水平近年来有一定提高，今后将努力构建肿瘤重症医学特色的学科和人才梯队，治疗好“肿瘤的重症和重症的肿瘤”。

04

早期近足量热量可以降低机械通气患者的近期病死率（蒋正英）

机械通气患者营养不良的风险很高，而营养不良将导致机械通气患者预后不良。因此，营养治疗在促进机械通气患者恢复方面扮演着重要的作用。营养治疗实践中的一个重要事项为患者提供合适的能量。目前，机械通气患者最佳能量供应量还存在较大争议。柯路和蒋正英等人对NEED研究中纳入的机械通气患者的能量供应情况进行了事后分析。该研究分析了NEED研究中机械通气大于48小时且ICU停留超过7天的ICU患者前7天平均每日热卡摄入充分性和28天死亡率的差异。研究将患者按照营养摄入量占目标能量需求的比例分为4个队列 [26.3 ± 11.9% (Q1), 52.5 ± 5.5% (Q2), 71.7 ± 6.4% (Q3), 107.0 ± 22.2% (Q4)]。研究发现：无论在未调整模型还是调整模型中，Q3组患者28天死亡率更低。亚组分析发现这种相关性在营养高风险患者中有效而在低营养风险患者中无效。本项研究提示：对于机械通气的危重患者，尤其是入院时营养风险高的患者，ICU住院第一周接近70%能量需求的能量供应与28天死亡率的降低有关，为这些患者营养治疗提供了参考。

05

肿瘤重症患者应用ECMO的进展（徐珊玲）

在过去十年间，体外膜氧合（ECMO）在提供心肺支持方面取得了显著进展，为日益增多的患者提供了必要的临时支持。然而，将ECMO用于成年癌症患者的临时呼吸和循环支持仍存在争议。Teng等人的综述为肿瘤重症患者应用体外膜氧合（ECMO）带来了重要的进展。研究首先突出了ECMO在肿瘤手术期间的重要性。结果显示，ECMO成功为需要生命支持的肿瘤患者提供了关键的心肺支持，为手术过程的成功进行提供了有力支持。实体肿瘤患者方面，研究表明ECMO在面对呼吸衰竭时具有显著疗效，为患者提供了稳定的呼吸支持。此外，血液肿瘤患者中ECMO的应用也得到了关注。在化疗期间，ECMO作为支持手段发挥了积极作用，为患者提供了生命体征的稳定和治疗环境的维护。然而，对于进行造血干细胞移植的血液肿瘤患者，ECMO的益处似乎有所限制，这提示了ECMO在不同治疗背景下可能存在差异。综合而言，Teng等人的研究明确了ECMO在肿瘤重症患者中的多层次应用，包括手术、呼吸支持和化疗过程中的积极效果。这一研究为未来深入了解ECMO在肿瘤患者中的最佳应用场景提供了基础，为改善肿瘤重症患者的治疗策略提供了新的思路。

06

脓毒症患者肠道微生物和代谢组学改变的初步研究（张莉）

近年来，肠道微生物群与脓毒症的关系一直是研究热点。肠道上皮细胞的潜在恶化、肠黏膜屏障受损和内源性微生物的易位被认为是导致脓毒症多重感染的驱动因素，同时脓毒症所致的疾病进展又会导致肠道微生物群组的显著变化。目前大多数研究肠道菌群与脓毒症的关系时多在健康人群与脓毒症人群的区别上进行探讨。本研究关注于脓毒症早期第一天和第三天的肠道微生物与代谢物的动态改变，通过分析发现了脓毒症早期肠道微生物群和代谢物已经发生了变化，部分有益微生物减少，部分致病微生物增加；不仅如此，研究还发现普雷沃氏菌科的成员在肠道中有不同的作用，一些物种如Prevotella_7 spp可能具有有益健康的特性，而另一些物种Prevotella_9 spp则可能促进脓毒症的发展。这解释了既往脓毒症研究中的一些疑问，也带了来更多的研究方向，是脓毒症肠道微生物研究中的一大进展。

07

药师监测抗菌药物的使用，不影响重症患者病死率，但是降低治疗费用（陈炜）

优化抗菌治疗是ICU内治疗的重要工作。以前，这些工作是由国内ICU医生独自承担。近年来，临床药师也开始普遍参与到国内ICU内的优化抗菌治疗中。但是临床药师的作用还缺乏量化的报道。所以，我们将2017年至2019年的感染性疾病危重患者分为接受药师协助组和未接受药师协助组进行了回顾性的倾向评分匹配队列研究。结果，与未接受药师协助组相比，接受药师协助组的抗生素使用密度（AUD）显著降低（P=0.018），每日使用剂量/100床日从241.91降至176.64。药师干预后，碳青霉烯类药物的AUD从23.7%下降到14.43%，同时四环素类药物则从11.5%下降到6.26%。在接受药师协助组中，每位患者住院期间的抗生素费用中位数从836.3美元显著下降到362.15美元（P<0.001），而所有药物的中位数费用从每位患者住院期间的2868.18美元下降到1941.5美元（P=0.016）。同时，药师干预在存活组和死亡组之间无显著差异（P=0.288）。所以，我们认为，临床药师对抗菌药物管理在不增加死亡率的情况下可以显著的降低财务负担。

08

恶性肿瘤相关AKI的发生率和危险因素综述（刘丽霞）

随着肿瘤发病率增加，以及相应的治疗手段增加和肿瘤患者生存期的延长，肿瘤相关AKI的发病率也显著增加。此项研究系统性回顾和荟萃分析了截止至2022年12月9日以来的相关研究，旨在研究和分析恶性肿瘤患者AKI发病率及相关危险因素，从而为恶性肿瘤患者AKI的发生提供流行病学数据和防治方向。

此项研究从3922篇文献中筛选出了24篇文献，包括8篇有关重症肿瘤患者的研究。其研究结果显示，恶性肿瘤患者AKI发病率较高，为28%，与之相关的独立风险因素包括低血容量、脓毒症、流出道梗阻和SOFA评分；而恶性肿瘤的重症患者AKI 发病率显著增高，为52.3%，脓毒症和低血容量是最常见的原因；血液系统肿瘤患者的AKI发病率高于实体瘤患者，同样，其独立风险因素包括脓毒症和低血容量。

这项研究是迄今为止最全面的关于癌症患者AKI发生率和危险因素的综合分析，提供了重要的见解。尽管研究存在一些限制，如观察性研究和异质性，但其大样本量和高质量的样本提高了研究的可信度。

09

肿瘤重症患者非计划转入的风险模型（段燕）

肿瘤重症患者常在病情加重前数小时甚至数天即已出现生理紊乱，但是这些警示往往被忽视或误解，造成非计划性转入ICU，且其病死率明显高于计划内转入的重症患者。我们在国内37家肿瘤专科医院ICU进行的横断面调查，结果显示，922名非计划转入ICU的肿瘤患者中，ICU死亡率为9.1%，住院死亡率为11.1%，90天死亡率40.8%。这与国外研究数据大致相符。我们以90天死亡分组进行了单因素及多因素分析，并结合临床实际情况，最终确定了8项指标（肿瘤类型：肺癌，BMI,APAPCHE II评分，存在休克，存在脓毒症，需有创机械通气，需CRRT治疗，转入来源）作为预测指标，开发出风险预测模型，经检验模型的C-index为0.772，95% CI(0.702-0.843)，校准度曲线接近45°参考线，显示模型具有良好的区分度和准确度。通过绘制预测非计划性转入ICU患者90天预后的列线图，利于医师对非计划转入ICU患者的预后进行评估，帮助医师更准确地把握患者的预后情况。

10

肿瘤重症合并呼吸衰竭患者的诊断和治疗共识发布（邢学忠）

如何改善肿瘤合并呼吸衰竭患者的预后呢？最近的共识就常见的6个问题做了证据总结和推荐。首先，对于可疑肺部感染的患者，首选微生物检测的方法仍是传统培养，宏基因组测序方法可以作为有益的补充。第二，肿瘤合并急性呼吸窘迫综合征接受常规呼吸机治疗后的病死率超过1/2，接受体外膜肺后的病死率超过3/4。因此，不推荐人工肺作为肿瘤合并急性呼吸窘迫综合征后的常规挽救措施。第三，免疫治疗后全部级别和三级以上免疫性肺炎的发生率分别为3.8%和1.6%。因此，对于免疫治疗后呼吸困难的患者，临床医师应该注意免疫性肺炎的风险。第四，对于预期机械通气时间很长，可能超过14天的患者，早期气管切开可能受益。第五，对于呼吸衰竭的患者，首选的氧疗方式是高流量氧疗或无创通气，优于传统氧疗，前者可以降低插管率。最后，对于肿瘤合并呼吸衰竭的患者，如果呼吸衰竭的病因是肿瘤压迫，经过多学科会诊，可以在呼吸机支持下进行了抗肿瘤治疗。患者有一半左右的存活几率。

【主编】

王常松    哈尔滨医科大学附属第一医院

马   刚    中山大学肿瘤医院

王东浩    天津市肿瘤医院

于凯江    哈尔滨医科大学附属第一医院

【副主编】

周东民    河南省肿瘤医院

柳开忠    浙江省肿瘤医院

张   莉    湖北省肿瘤医院

邢学忠    中国医学科学院肿瘤医院

徐珊玲    四川省肿瘤医院

【编委】（按姓氏拼音排序）

刘丽霞    河北医科大学第四医院，河北省肿瘤医院

陈   炜    首都医科大学附属北京世纪坛医院

段   燕    中国医学科学院肿瘤医院山西医院，山西省肿瘤医院

蒋正英    重庆市肿瘤医院

蔡洪流    浙江大学医学院附属第一医院

参考文献（References）

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3. 王东浩. 实体肿瘤重症患者抢救监护治疗进展与展望[J]. 肿瘤防治研究, 2023, 50(12): 1149-1152.

4. Wang L, Long Y, Zhang Z, et al; Chinese Critical Care Nutrition Trials Group (CCCNTG). Association of energy delivery with short-term survival in mechanically ventilated critically ill adult patients: a secondary analysis of the NEED trial. Eur J Clin Nutr. 2023 Nov 25. doi: 10.1038/s41430-023-01369-6.

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