中国抗癌协会

1.概述

随着人们健康意识的逐年提高和体检的广泛普及，肿瘤越来越早地被发现和诊断，手术治疗是早期恶性肿瘤的主要方法，而外科手术的安全实施仍离不开麻醉的保驾护航。癌症患者的死亡率和发病率处于惊人的水平，加上患者肿瘤的转移和复发，包括麻醉剂和镇痛技术在内的几个因素有可能为癌症转移的致病剂。整个围手术期多种因素可能会影响肿瘤细胞的存活和转移，其中麻醉药物以及方式对肿瘤的影响备受关注。近年来肿瘤手术麻醉药物和麻醉方式的选择，以及麻醉与镇痛对于肿瘤术后转移和复发的研究又有了新的进展。本文就近年肿瘤麻醉与镇痛最新进展及展望做一概览。

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肿瘤患者麻醉药物的选择

吸入麻醉药vs.静脉麻醉药的争论在肿瘤手术麻醉药物的选择上一直没有停歇。基础研究表明，挥发性吸入麻醉药物，如异氟醚、七氟醚具有促炎作用，能够直接促进癌细胞的存活，同时也可抑制免疫细胞的功能，从而干扰机体杀死肿瘤细胞。不同于吸入麻醉药物，临床最常用的静脉麻醉剂丙泊酚，具有抗炎和抗氧化的作用，防止围手术期免疫抑制。丙泊酚还可以通过直接调节癌细胞中的关键核糖核酸通路和信号传导而表现出抗肿瘤作用。体外实验已证明丙泊酚在不同癌细胞系中具有多种抗肿瘤作用。一方面，丙泊酚直接影响关键的RNAs和信号通路，对肿瘤的发展有影响：另一方面，丙泊酚调节人体免疫功能，影响免疫抑制的程度。2022年有多篇发表在麻醉学国际期刊上的临床研究和meta分析显示，丙泊酚为主的全凭静脉麻醉的癌症患者的总体生存率高于纯吸入麻醉药物维持的患者。然而，2023年发表在Free Radical Biology & Medicine期刊上的一篇关于丙泊酚对于肿瘤手术的研究文章表明丙泊酚可通过Nrf2介导的铁死亡抑制来促进癌细胞转移的风险[12]。这些发现也暗示麻醉医生在选择药物时需要谨慎。

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肿瘤手术麻醉方式的选择

2019年在《柳叶刀》杂志上发表了一篇大型随机临床试验，发现两组患者（区域麻醉/镇痛组：椎旁阻滞复合丙泊酚镇静vs.七氟醚全身麻醉与阿片类镇痛）的癌症复发率均为10%，没有统计学差异[15]。实验室数据和大多数回顾性研究表明，全凭静脉麻醉（TIVA）比吸入性麻醉对手术癌症患者的结果有潜在的优势，但缺少前瞻性的随机研究。鉴于TIVA科学证据薄弱的状况，可被用作麻醉的首选类型，除非有人对其有禁忌[13]。临床和实验证据表明，麻醉选择可以通过调节肿瘤微环境和肿瘤发生途径来影响癌症的发展和患者的结局。治疗性切除是肝细胞癌（HCC）治疗的主流，由于复发率高、预后差，肝细胞癌是一种难治的疾病。然而，不同的麻醉剂在缓解手术引起的应激反应和炎症细胞因子释放方面可能发挥不同的作用，这些细胞因子被认为与肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移密切相关。Propofol、非甾体抗炎药物和局部麻醉剂已被证明主要通过调节microRNAs或信号通路对HCC产生抗肿瘤作用，而其他吸入性药物、地塞米松和阿片类药物有可能促进肿瘤生长。在麻醉方法和镇痛策略方面，基于丙泊酚的全静脉麻醉和胸腔硬膜外镇痛可能是接受开放性肝脏切除的HCC患者的首选，而不是吸入性麻醉[14]。2023年6月发表在BMC Anesthesiology杂志上的一项评估区域麻醉和全身麻醉对非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）复发和预后的研究表明区域麻醉（尤其是脊髓麻醉）可有效降低NMIBC经尿道切除术后的复发率[1]。麻醉方式的最优选仍需未来进一步的多中心和大样本临床随机对照研究来证实。

03

麻醉期间辅助药物的影响

阿片类药物可能导致不良反应，如呼吸抑制、尿液潴留、恶心和呕吐、便秘、瘙痒、高血压、耐受性、成瘾和免疫系统疾病，在肿瘤相关疾病中可以通过多种机制影响肿瘤的生长和转移，例如，可以与许多炎症相关的细胞因子白介素和肿瘤坏死因子相互作用，还具有免疫抑制性，降低自然杀伤细胞的细胞毒性，使中性粒细胞趋化性受损。无阿片类药物麻醉（opioid-free anesthesia，OFA）近年来被提出，OFA既可以减少阿片类药物相关的副作用，还可能有助于减少肿瘤复发和转移。因此对于癌症患者，可以考虑现有的选择方案以及在不同情况下的可行性，在可能的情况下，同时确保达到最佳疼痛控制效果，可能需要使用阿片类药物，但应使用最低有效剂量，作为多模式镇痛的一部分。一项比较阿片类药物、低阿片类药物和阿片类药物自由麻醉在结直肠肿瘤手术中效果的前瞻性临床研究，60例拟行开放性结直肠手术的患者被随机分为三组，其中OFA 组患者术后72小时疼痛评分最低，术后硬膜外导管使用阿片类药物次数少，术后抢救镇痛次数少，无 PONV 发生，术中硬膜外导管使用布比卡因次数少[15]。

除此之外，也有基础和临床研究显示利多卡因、非甾体抗炎药、地塞米松、右美托咪定以及β受体阻滞剂的使用，可能与癌症患者无病生存期和总生存期之间存在关联，对癌症的复发具有保护作用，但目前尚缺乏足够的证据支持。

【主编】

缪长虹   复旦大学附属中山医院

王国年   哈尔滨医科大学附属第四医院

潘灵辉   广西医科大学附属肿瘤医院

【副主编】

孙   莉   中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

李天佐   首都医科大学附属北京世纪坛医院

郑   晖   中国医学科学院肿瘤医院

韩   非   哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

卢锡华   河南省肿瘤医院

【编委】（按姓氏拼音排序）

仓   静   复旦大学附属中山医院  

曹铭辉   中山大学孙逸仙纪念医院

曹汉忠   江苏省南通市肿瘤医院

陈兰仁   安徽省肿瘤医院

顾连兵   江苏省肿瘤医院

贾慧群   河北省肿瘤医院

贾   珍   青海大学附属肿瘤医院

李   军   温州医科大学附属第二医院

刘红亮   重庆市肿瘤医院

戚思华   哈尔滨医科大学附属第四医院

谭宏宇   北京大学肿瘤医院

田首元   山西医科大学第一医院

王忠慧   云南省肿瘤医院

翁梅琳   复旦大学附属中山医院

杨金凤   湖南省肿瘤医院

尹毅青   天津医科大学肿瘤医院

曾维安   广州中山大学附属肿瘤中心

张   军   复旦大学附属肿瘤医院

张宗泽   武汉大学中南医院

邹小华   贵州医科大学附属医院

周   荻   复旦大学附属中山医院

参考文献（References）

[1] Wang Y, Song Y, Qin C, et al. Effect of regional versus general anesthesia on recurrence of non-muscle invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of eight retrospective cohort studies[J]. BMC anesthesiology, 2023, 23(1): 201.

[12] Zhang B, Hou Q, Zhang X, et al. Anesthetic propofol inhibits ferroptosis and aggravates distant cancer metastasis via Nrf2 upregulation[J]. Free Radical Biology & Medicine, 2023, 195: 298–308.

[13] Buddeberg B S, Seeberger M D. Anesthesia and Oncology: Friend or Foe?[J]. Frontiers in Oncology, 2022, 12: 802210.

[14] Zhao R, Xu X, Sun L, et al. Long-term effect of anesthesia choice on patients with hepatocellular carcinoma undergoing open liver resection[J]. Frontiers in Oncology, 2022, 12: 960299.

[15] Toleska M, Dimitrovski A, Dimitrovska N T. Comparation Among Opioid-Based, Low Opioid and Opioid Free Anesthesia in Colorectal Oncologic Surgery[J]. Prilozi (Makedonska Akademija Na Naukite I Umetnostite. Oddelenie Za Medicinski Nauki), 2023, 44(1): 117–126.