中国抗癌协会

2023年中国甲状腺肿瘤学科前沿进展（新成果、新技术、大事记）

01

超声引导下甲状腺结节切割式穿刺组织学检查实践指南颁布

由于越来越多的甲状腺结节患者选择了微创化非手术切除治疗方式，规范开展甲状腺结节活体材料病理学检查与诊断成为必然趋势。该指南详细给出了开展在超声引导下进行槽芯针切割式穿刺（core needle biopsy，CNB）甲状腺组织病理诊断技术各个环节的指导性建议，是推广该项技术必要的补充和佐证。该指南推荐穿刺者首选“足侧朝向位”并取坐位操作，将组织槽的初始暴露长度设定为1cm。穿刺进针时，利用无导针器法控针，确保组织槽完全闭合状态下从端侧式入路针芯和针鞘一起进针，在针尖进入目标结节的近穿刺点时，保持针鞘固定不动，推动拉杆，向前推送针芯使组织进入组织槽内，启动击发按钮，推动针鞘完成组织切割，随后从原路径拔出活检针，并超声检查是否有血肿形成。然后将组织取出放入福尔马林固定后可进行HE染色和IHC染色，如需对标本进行EHC染色，则应将新鲜的组织标本迅速置于液氮容器中快速冷冻保存。随着甲状腺结节超声引导下热消融治疗技术的兴起，实施穿刺活检的时机也呈现多元化而不再局限于治疗前。穿刺活检可以根据甲状腺结节的综合性质在治疗前、治疗中、治疗后进行，其中更推荐消融前活检，以获得明确的病理诊断结论，有助于患者治疗方案的选择。该指南对于指导安全、规范、优质地开展甲状腺结节CNB实践具有深远意义。

02

负载碘化钾的纳米递送系统有望成为治疗ATC新策略

甲状腺未分化癌（ATC）是甲状腺癌中的特殊病理类型，极具侵袭性和致命性。研究人员根据甲状腺细胞的特异性摄碘和ATC细胞内吞增强的特点，设计了一种纳米粘土靶向载药系统，展示了一种有前景的治疗ATC的策略[13]。此外还通过引入碘化钾（KI）改善了黏土纳米颗粒的均聚性，进而影响了纳米颗粒在体内的分布，使得KI@DOX-KaolinMeOH几乎只富集于甲状腺组织。同时，KI@DOX-KaolinMeOH分散性的提高通过改善内吞作用和纳米颗粒诱导的自噬改变ATC细胞的靶点摄取，从而调节自噬溶酶体的产生和自噬增强化疗，最终使ATC原发灶的肿瘤抑制率超过90%。因此，这种通过引入KI来改善纳米粘土的均聚性的简单策略有潜力成为ATC治疗中的先进药物递送载体，有重大的临床转化前景。

03

中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南发布

喉部神经的保护是甲状腺及甲状旁腺手术的焦点与难点，术中神经监测（IONM）技术作为辅助工具在提高手术安全性及减少术后并发症方面发挥了积极作用。本次指南更新主要对神经监测技术的定义、原理、适应症、禁忌症、操作规范等方面进行了详细闻述，并新增了部分新的神经监测技术和方法。该指南注重实用性和可操作性，结合了国内外最新的研究成果和临床实践经验，为临床医生提供了详细的手术操作规范尤其是全面系统的神经监测技术指导。同时，指南还强调了多学协作的重要性提倡甲状腺外科医生、耳鼻喉科医生神经科医生等多学科共同参与，规范的神经监测操作有助于减少手术对患者神经功能的损伤，为患者提供更加安全、有效的手术治疗，从而提高患者术后的生活质量。

04

首个局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识发布

局部进展期甲状腺癌是指肿瘤明显侵犯周围重要结构或者器官，如喉返神经、气管、食管、喉、包绕颈部大血管、纵膈血管以及广泛侵犯皮肤、皮下软组织和肌肉的甲状腺癌，这涉及到甲状腺癌的各种类型，占所有甲状腺癌病例的5％～10%，这类甲状腺癌的特点是部分肿瘤处于不可手术或者手术难以切除的状态，与早期甲状腺癌相比，局部进展期甲状腺癌手术范围大，创伤大，局部复发率高，是甲状腺癌患者主要的死亡原因之一，同样这也是当前甲状腺癌治疗的一个难点。近年来已有多项相关研究报道新辅助治疗，尤其是新辅助靶向治疗可以使部分患者局部进展期甲状腺癌的肿瘤退缩，这让患者获得手术机会，甚至达到肿瘤的完整切除，明显改善了这部分患者的预后。这种全新的综合治疗模式也成为了局部进展期患者治疗的新选择，在我国之前的甲状腺癌诊疗领域并没有一个针对局部进展期患者新辅助治疗的共识，因此，中国医师协会外科分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会和中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会联合制定国内首个《局部进展期甲状腺癌新辅助治疗中国专家共识》正式发布标志着我国局部进展期甲状腺癌患者的治疗有了自主制定的新标准，为这类患者精准化治疗提供了新的选择。

05

甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识发布 

超声引导下细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）细胞学诊断是评估甲状腺结节良恶性的重要方法，是指在超声引导下对可疑甲状腺结节进行穿刺，并取部分结节组织进行病理活检，根据病理结果判断甲状腺结节的良恶性。在术前通过超声引导下FNA可以鉴别甲状腺结节的性质，有效的提高甲状腺手术中恶性肿瘤的手术比例，避免了不必要的手术，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供了依据，是甲状腺诊治决策的关键。目前我国的不同地区、不同级别的医院，甚至同一地区同级别医院之间存在着FNA样本制片、诊断标准和报告格式方面存在着较大的差异，因此开展标准化的甲状腺FNA细胞学操作、规范化我国的甲状腺细胞学病理诊断，使其在甲状腺疾病诊断和治疗中发挥更好的指导作用，由中华医学会病理学分会细胞病理学组织根据我国的实际情况，充分考虑到在临床工作中的实际需求，参考了国内外的相关文献及研究，组织相关专家共同制定了《甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识》（2023版）。

06

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南发布 

甲状腺肿瘤是人体内分泌器官和头颈部最常见的肿瘤之一。目前在我国，甲状腺结节和甲状腺癌的发病率呈现上升趋势。其中分化型甲状腺癌（DTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，尽管恶性程度较低，但仍然威胁着患者的生命健康及生活质量，需要对其进行规范化的诊治和随访。在这个基础上中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（第二版）历经十年在第一版（2012年版）的基础上进行了修订，其内容明确了甲状腺结节的筛查人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应症，对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随访、131I治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。参与第二版指南修订的国家级学会由4个增加到7个，内分泌科、甲状腺外科、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科专家都参与了本指南的撰写，增加了指南的权威性。本次修订的指南采用最佳的临床证据并综合专家意见给出了117条推荐，使内容系统且全面。第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。

07

赛普替尼治疗晚期RET突变型甲状腺髓样癌III期试验在ESMO上发布

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤之一，近年来在我国发病率显著上升。甲状腺癌在临床上分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌几种亚型，不同类型的甲状腺癌根据其肿瘤特点采取的治疗手段及相关预后均不相同。RET融合和激活突变是许多癌症类型（包括NSCLC和多种类型的甲状腺癌）中的关键疾病驱动因素。大约10%～20%左右的甲状腺乳头状癌患者携带RET突变。目前中国RET突变型甲状腺癌患者尚无有效的获批标准治疗方案。ARROW研究是一项旨在评估赛普替尼在RET融合阳性NSCLC、RET突变型甲状腺髓样癌和其他RET融合的晚期实体瘤患者中安全性，耐受性和有效性的全球临床研究。赛普替尼是一种高选择性、强效的RET抑制剂，在I-II期的试验中显示出对晚期RET突变型甲状腺髓样癌患者的疗效，但是与当前已批准的多激酶抑制剂相比，其疗效尚不清楚。针对以上对于RET突变髓样癌患者治疗无标准化方案的问题，作为该项大型研究的主要研究者，天津市人民医院高明院长团队将III期的试验结果于今年公布，其结果同时正式发表在新英格兰医学杂志上，标志着对于RET突变的甲状腺髓样癌患者有了新的针对性的治疗靶向药物[14]。

08

超声引导下热消融治疗甲状腺微小乳头状癌仍存争议

随着超声诊断技术的进步以及超声引导下针吸活检的广泛开展，直径≤1cm的甲状腺微小乳头状癌检出率持续提高。目前手术仍是PTMC主流的治疗方式，尽管疗效确切，但是手术引起的并发症不容忽视。肿瘤热消融是利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术，主要包括射频消融、微波消融及激光消融。目前，超声引导下热消融技术治疗PTMC被认为具有微创、操作方便及保留甲状腺功能等优势，已在我国临床应用。近期国内一份回顾性研究指出超声引导下射频消融术可缩短手术时间，减轻创伤，缩短疼痛时间，减小对患者甲状腺功能、术后应激反应的影响，降低并发症发生率，具有良好的安全性。但部分学者认为热消融治疗PTMC原发灶不符合无瘤原则，且缺乏最终的组织学诊断，因此不能排除存在病理学高危亚型。目前仍缺乏全国范围内的大样本、多中心的前瞻性临床数据比较热消融和手术具体的应用差异。消融术的适应证仍旧朦胧，还需要临床医生积累丰富临床经验并提供指导依据，探索并规范其最佳适应证，做好术后随访及管理工作，形成一套热消融治疗PTMC科学完整、系统规范的诊疗模式。

09

机器人辅助超精细被膜解剖技术在甲状腺癌手术中的应用

手术是目前甲状腺癌最常规的治疗方式，达芬奇机器人手术系统具有机器人扶镜、远程操控、放大10倍以上的3D视野以及7个自由度可灵活操作的内关切器械等各项优势，在甲状腺癌手术中表现优秀。研究对1045名接受过利用机器人辅助超精细被膜解剖（SMCD）技术开展根治术的患者临床信息进行回顾，结果表明机器人手术操作精细，在完整切除甲状腺的同时可以较好地保护喉返神经和甲状旁腺及其血供，降低术后喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退症的发生率。该项研究证明了机器人+SMCD技术实施甲状腺癌根治术中相较于腔镜手术及开放性手术具有一定优势，可减少术后并发症的发生，并改善患者术后生存质量。

10

基于CT的评分系统评估局部晚期甲状腺癌可切除性为局部晚期患者手术提供依据

局部晚期甲状腺癌是晚期甲状腺癌的一类，可在各种病理类型甲状腺癌中存在，局部晚期甲状腺癌主要是指肿瘤呈侵袭性状态，侵犯颈部重要的器官或组织。此类患者可因气道梗阻或者大出血而危及生命，是目前临床治疗此类甲状腺癌的难点之一，同样晚期甲状腺癌的预后较差是影响甲状腺癌患者总体生存率的主要原因之一。因此如何改善晚期甲状腺癌患者的疗效是提升甲状腺癌患者总体生存状况的关键途径。外科手术是治疗甲状腺癌的主要治疗方式，对于局部晚期的甲状腺癌患者通常难以通过手术达到完整的切除，因此对于局部晚期的甲状腺癌可切除性的准确评估，会直接影响治疗策略乃至患者的预后。对于如何区分这部分患者适合直接手术还是先新辅助治疗后再次手术，既往的评估方法受限于医生的经验及理念，评估方法具有较强的主观性导致评估方法存在不少局限性。复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇教授团队联合该院的放射科主任顾雅佳教授团队与近日发布了一项“应用基于CT的评分系统评估局部晚期甲状腺癌可切除性”的研究，该研究建立了专门的评分系统，让局部晚期甲状腺癌患者的手术可切除性的评估有了科学的依据，改变了既往可切除性评估依赖于医生主观判断的情况，该项成果目前在国际权威学术期刊《欧洲放射学》杂志上发表，填补了该领域的研究空白[15]。


【主编】

程若川   昆明医科大学第一附属医院

高   明   天津市人民医院（南开大学人民医院）

葛明华   浙江省人民医院

【副主编】

刘绍严   中国医学科学院肿瘤医院

秦建武   河南省肿瘤医院

王   宇   复旦大学附属肿瘤医院

杨安奎   中山大学肿瘤防治中心

赵代伟   贵黔国际总医院

郑向前   天津医科大学肿瘤医院

参考文献（References）

[13]HUANG P, TANG N, MAO L F, et al. Nanoclay Drug-Delivery System Loading Potassium Iodide Promotes Endocytosis and Targeted Therapy in Anaplastic Thyroid Cancer [J]. Nano letters, 2023, 23(17): 8013-21.

[14]HADOUX J, ELISEI R, BROSE M S, et al. Phase 3 Trial of Selpercatinib in Advanced RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer [J]. The New England journal of medicine, 2023, 389(20): 1851-61.

[15]HUANG N S, LI Q, GAO X Y, et al. Using a CT-based scale to evaluate disease extension and the resectability of locally advanced thyroid cancer [J]. European radiology, 2023, 33(12): 9063-73.