靶点探索——ALK抑制剂在神经母细胞瘤中的治疗基础与应用现状

       导语：

       提升高危神经母细胞瘤（NB）的治愈与长期生存，是神母新药研发的重要目标。然而截至目前，目前除GD2单抗免疫治疗外，暂无其他创新药物获批用于NB的治疗。

       长久以来，研究者尝试在分子靶向治疗方面寻找突破口。其中，在其他实体瘤运用甚广的ALK抑制剂，针对ALK基因异常的NB患者已积累了大量的理论依据，并进入临床研究阶段，从而进一步开拓了NB个性化治疗的探索之路。

       致癌基因ALK与NB发病与预后密切相关

       间变性淋巴瘤激酶（ALK）是一种在神经谱系组织中表达的受体酪氨酸激酶，其激活通过 RAS-MAPK 和 PI3K-AKT 通路的有丝分裂信号传导，从而在NB发生发展中起重要作用(图1)，尤其与遗传性NB相关。


图1. 神经母细胞瘤细胞中 ALK 突变激活的主要信号通路

据统计，在所有NB患者中，约有10%存在ALK激活突变，1-2%存在ALK扩增占比。既往多研究显示，上述ALK遗传改变均是高危NB患者预后不良的独立预测因素（图2）。

图2. ALK正常vs. ALK突变/扩增神经母细胞瘤患者的生存情况比较

基因突变与药物选择不同，ALK靶向治疗效果各有差异

下图呈现了ALK在神母领域的早期进展——有了基因检测的基础，针对NB的各类ALK抑制剂治疗的小样本量研究逐渐开展。


图3. 神经母细胞瘤领域的ALK发展里程碑

COG, 儿童肿瘤协作组

一项纳入20例ALK表达阳性复发/难治性患者的II期研究显示，仅部分Arg1275Gln突变患者接受克唑替尼治疗后可达到治疗反应或疾病稳定，而ALK扩增及其他类型突变患者均出现进展（图4）。研究指出，由于结合ATP的优先亲和力，ALK的2个热点突变具有耐药性，抗肿瘤活性有限，可通过提高药物剂量来克服该问题。


图4. 不同ALK基因变化的复发/难治性神经母细胞瘤患者治疗反应

这里补充一点，NB患者的ALK基因中，常见的三类基因突变分别为R1275（43%）、F1174（30%）和F1245(12%)，ALK突变与疗效的对应关系也是研究中关注的重点。

那么其他ALK抑制剂的治疗表现如何呢？

临床前研究证实，ALK/ROS1 抑制剂（三代ALK抑制剂）可克服ALK驱动NB对克唑替尼的耐药性；而在一例复发性ALK F1174L突变NB患者的病理报告显示，该患者对克唑替尼联合化疗耐药，但对第三代ALK/ ROS1抑制剂洛拉替尼(Lorlatinib)敏感，获得13个月持续缓解，随后复发；复发后cfDNA测序表明，较前新出现了CDK4和FGFR1的扩增以及NRAS Q61K突变，或可解释洛拉替尼的获得性耐药机制。

一例ALK-I1171T突变的高危NB患儿因合并范可尼贫血(FA)，化疗早期即出现严重血液毒性，后接受色瑞替尼(Ceritinib，二代ALK抑制剂)靶向治疗、手术及其他支持治疗，其中靶向治疗初期患者曾出现肿瘤标志物升高等活动性疾病表现；而连续接受色瑞替尼治疗34个月后，处于持续完全缓解状态。此外，一例化疗、131-I MIBG反应不佳的ALK F1174L体细胞突变NB成人患者，经色瑞替尼治疗也达到了短期缓解。

另一种二代ALK抑制剂alectinib治疗ALK F1245C突变的化疗耐药NB也达到了部分缓解。基于已有循证，研究者们努力将ALK突变状态与治疗反应相关联（表1），有文献提出将ALK抑制剂添加至ALK畸变患者的前期诱导化疗中，并在巩固、维持治疗期间继续使用。此外，可在ALK靶向治疗期间检测肿瘤和血液样本中的cf DNA，以提供完整的基因变化数据集。

表1. 神经母细胞瘤中ALK抑制剂针对不同突变的临床前与临床治疗反应

S，敏感；I，中等，R，耐受

联合用药或为强化疗效、减少耐药的可选之路

临床前研究显示，克唑替尼与拓扑替康、环磷酰胺，洛拉替尼与三重化疗（CAV：环磷酰胺，多柔比星和长春新碱）均存在协同抗肿瘤作用，包括恢复对ALK抑制剂的敏感性。其他联合用药PI3K-Akt-mTOR途径或RAS/MAPK 通路抑制剂、抑制泛素激酶MDM2 、HDAC抑制剂、细胞周期蛋白依赖性激酶CDK4/6激酶抑制剂、Axl 激酶抑制剂、肿瘤坏死因子相关的细胞凋亡诱导配体（TRAIL）。

ALK抑制剂治疗特定基因改变的高危神母患者潜力较大，尤其为前期化疗耐药的患者提供新的治疗机会。根据已有临床研究数据，ALK抑制剂治疗NB患者，在疗效持久性方面还需提升，即通过药代动力学和剂量递增研究继续探索用药剂量，并深究NB对ALK靶向药物的耐药机制，以求解决之法。

另外，分子检测技术的同步运用对ALK抑制剂治疗的研究至关重要。未来高危神母治疗要走向个体化，需尽可能通过基因或其他监测，预知治疗反应，从而选择最大程度生存获益可能的靶向药物。

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