让免疫治疗“心安然”

  周晔1，2    王军1
1河北医科大学第四医院放疗科 2河北省人民医院肿瘤科

       目前，肿瘤已经进入慢病化时代，长生存已经成为医患共同追求的目标。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）显著改变了抗肿瘤治疗的格局，展示出较好的抗肿瘤活性。但随着免疫治疗的广泛应用，其相关的心脏损伤问题也逐渐引起临床重视，早发现、早诊断、早治疗是降低致死性心脏毒性发生的重要秘籍。

1.知己知彼百战不殆，了解免疫性心脏损伤

       免疫检查点抑制剂是通过解除癌细胞对免疫系统的抑制作用来增强机体的抗肿瘤反应。然而，这种免疫系统的激活有时也可能错误地攻击正常组织，包括心脏，称为“免疫检测点抑制剂相关心脏损伤”。它主要表现为心肌炎、心衰、心包炎、心律失常、急性冠脉综合征和心功能不全等。其中，心肌炎尤其需要关注，因为它可能在没有明显预警的情况下快速出现并发展迅速。发生率虽然罕见，仅为0.5%～3.3%，死亡率较高。


2.如何识别免疫检测点抑制剂相关心脏损伤？

       免疫治疗相关心脏损伤的诊断到目前仍是一个挑战，因为其症状往往没有特异性，多数发病隐匿。常见的症状如乏力、呼吸短促、胸闷、胸痛、少气懒言、食欲差等，这些也可以是其他常见疾病的症状，难以鉴别。因此，对于正在接受免疫治疗的患者，一旦出现上述症状，需警惕是否存在心脏损伤，及时就医或告知医生。医生通常会建议进行心脏功能监测。包括心电图、心脏超声以及血液中心肌损伤标志物的检测，并根据症状的轻重进行损伤分级，依据G1-G4分级不同给出具体的诊治意见。因此，敏感地捕捉和重视心脏发出的求救信号，并及时就医，会大大减少重症心脏损伤的发生，这是患者早期自救的关键所在。


3.如何预防和治疗免疫检测点抑制剂心脏损伤？

       预防措施尤为重要。在开始免疫检测点抑制剂治疗前，医生会为患者进行全面的心脏评估，以定制个体化的监测和治疗方案。其中评估因素包括既往患有心血管疾病病史；接受过有心脏毒性的化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗；年龄小于18周岁或大于65周岁；肥胖；吸烟，饮酒等。对于合并以上因素的患者建议做到戒烟戒酒，清淡饮食，规律服药控制好心血管基础疾病，并对疾病较重的患者进行保护心功能的ACEI/ARB/ARNI/β受体阻滞剂或SGLT-2抑制剂等药物预防干预。通过自我监督和医生的合理化管理，来达到良好的预防作用。一旦诊断为ICI相关心脏损伤，应由医师立即中止免疫检查点抑制剂的使用，并根据症状的严重程度采取相应措施。轻到中度心脏损伤可能只需对症处理，而严重的心肌炎可能需要使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物。在治疗过程中，密切监测心脏功能和患者整体状况是必不可少的。


4.如何进行后续监控与免疫再挑战？
       肿瘤心脏病学（Oncocardiology）是一个探索肿瘤治疗与心脏健康的交叉医学学科，包括肿瘤科、心内科、放疗科、心外科等多学科共同参与，专注于肿瘤治疗中的心脏问题以及癌症患者的心血管健康。免疫检查点抑制剂心脏损伤是肿瘤心脏病学范畴之一。通过国内外规范化的指南指导策略，可以更好地预防和管理免疫检查点相关的心脏损伤。通过心电图、生物标志物检测和超声心动图检查，以早期识别和处理潜在的心脏事件。对于经历过严重心脏毒性的患者，重新启用免疫检测点抑制剂目前存在争议。需基于疗效、毒性级别及可用的替代疗法综合评估。

5.面对癌症强敌，我们何去何从？

       虽然免疫检查点抑制剂的潜在心脏毒性不容忽视，但也不需为此因噎废食，放弃大好抗癌治疗手段。只要做到充分的了解和识别免疫检测点抑制剂相关的心脏损伤，采取预防措施，以及在出现问题时迅速求助医生进行早期有效地干预，对于保障患者安全是效果显著的。