中国抗癌协会
立即下载App巅峰对话 |【活动回顾】“百愈芳泽”中国妇科肿瘤MDT巅峰对话系列活动第八场成功举办
2020年06月17日16:00-17:40，中国妇科肿瘤MDT巅峰对话（第二十三场）线上讨论成功召开。本场活动特邀北京协和医院与四川大学华西第二医院的妇科肿瘤MDT团队巅峰连线。会上，两地专家共同探讨妇科肿瘤尤其是免疫治疗的热点问题，并通过互相MDT真实病例进行讨论。
会议回顾
01
第一篇章
第一篇章由吴鸣教授担任主持，特邀彭芝兰教授致开场辞后，张福泉教授和尹如铁教授分别介绍了北京协和医院与四川大学华西第二医院参与这次线上讨论的MDT团队成员。接着，由北京协和医院的钟巍教授带来了题为“免疫治疗不良反应管理”的专题分享。
免疫治疗不良反应管理
钟教授主要从免疫检查点抑制剂（ICB）引起免疫相关不良反应的机制及其特征以及管理策略等方面进行了详细介绍。
* 免疫相关不良反应的管理
免疫相关不良反应的管理主要包括预防、评估、检查、治疗和监测这5个方面，其中早识别、早干预是处理irAEs的重要环节。启动免疫检查点抑制剂治疗前的常规筛查包括：详细询问既往史，包括自身免疫性疾病、感染性疾病及特异性疾病病史，并进行肠道功能的基线评估，如肠蠕动能力和便秘情况等；须进行血液检查，包括CBC、CMP、TSH、HbA1c、T4、总CK、感染性疾病筛查和血脂分析；皮肤科查体；肺部检查需明确基础状态下和活动性心脏检查过程中的血氧饱和度；心脏检查包括ECG、肌钙蛋白I或T值。对于有基线存在器质性疾病或存在器官特异性毒性风险人群需进行补充筛查，包括早上8点皮质醇水平和ACTH水平的内分泌检查、脑钠肽BNP或NT pro-BNP的心脏检查、PFTs和6MWT的肺部检查。根据免疫相关不良反应的严重程度，irAEs共分成4级，2级以上需暂停给药。大多数irAEs可以通过暂停给药+皮质类固醇激素得以控制，且可以逆转。
免疫相关的甲状腺功能异常特点包括：是最常出现的内分泌系统不良反应，首发症状常为甲亢，随腺体破坏逐渐表现为甲减，难以恢复，主要治疗为激素替代，一般不需要减停免疫治疗。免疫相关垂体炎／肾上腺皮质功能不全的主要临床表现是头痛、畏光、头晕、恶性呕吐、发热或厌食，会出现低血压和电解质紊乱，发生时应及时进行内分泌会诊干预。免疫相关的皮肤受累表现包括斑丘疹、瘙痒、大疱性皮炎等，皮疹发生时，需暂停免疫治疗，可予以激素治疗和抗感染治疗。免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）的主要临床表现是呼吸困难或气短、咳嗽、发热、胸痛和呼吸急促，诊断时主要根据肿瘤免疫治疗的基础，有新发症状和新发肺内病变，除外感染和肿瘤进展等，发生时需及时进行呼吸内科会诊及干预。irAEs累及心脏时需立即停用免疫治疗，激素冲击治疗直至心功能恢复至基础水平。消化系统irAEs主要包括结肠炎、肝炎和胰腺炎3大类型。肾脏irAEs、眼眶irAEs、神经irAEs、风湿／骨骼肌irAEs发生率较低，发生时需与MDT团队及时会诊并进行干预。
02
第二篇章
第二篇章由尹如铁教授和胡克教授共同主持，两支MDT团队分别分享了1例晚期宫颈癌多次复发和1例子宫腺肉瘤患者MDT病例管理。
* 晚期宫颈癌患者MDT病例分享及讨论
北京协和医院的晏俊芳教授分享了一例晚期宫颈癌MDT病例。患者49岁，IIIC1期宫颈鳞癌，胸腹盆腔增强CT示宫颈占位，双侧髂血管肿大淋巴结。予以根治性同步放化疗方案治疗后先后出现右股骨上段、双锁骨上及上纵隔、右髂骨、右肺门及右肺内转移灶，通过局部放疗或同步放化治疗后，右肺中叶、下叶、左肺上叶多发代谢增高结节，病情进展，转院至香港进行三个月的PD-1治疗，右肺门病灶缩小，SCC下降，评效PR，免疫治疗6个月后右肺病灶再次增大，遂再次进行右下肺复发病灶及右肺门姑息性放疗。
* 子宫腺肉瘤患者MDT病例分享及讨论
四川大学华西第二医院的宋亮副教授分享了一例子宫腺肉瘤患者MDT病例。患者为44岁女性，持续阴道出血2月，妇检发现阴道内填满长径约10cm质硬肿物，肿瘤标记物无殊，腹盆腔CT示盆腔巨大肿物伴腹主动脉旁淋巴结转移，宫颈病理活检后初步诊断为子宫神经内分泌癌IIIC2期。予以EP方案化疗2周期后进行宫颈病灶、子宫体、阴道上段、宫旁、盆腔及腹主动脉旁淋巴结放射治疗，宫颈局部病灶及腹主动脉旁淋巴结明显缩小，进行二次宫颈活检病理示倾向于肉瘤，经MDT讨论决定进行次广泛全子宫切除手术，术后病理为子宫体下段高级别子宫内膜间质肉瘤，遂术后予以多柔比星+异环磷酰胺方案化疗2周期。尹如铁教授进而对子宫腺肉瘤的诊治现状进行了总结。
03
会议总结
吴鸣教授、张福泉教授和尹如铁教授对本次大会进行总结。三位教授表示，妇科肿瘤的治疗中手术与放射治疗紧密相连，新型的免疫治疗也给患者带来了新希望，期待免疫治疗与传统放化疗治疗更好的结合，改善并提高患者的治疗效果。MDT在线系列活动也让不同中心进行学术交流和诊疗经验的共享，共同为患者的诊治管理带来选择。同时感恩彭芝兰教授等老一辈妇科专家们的言传身教，感谢MDT团队成员的共同付出，感谢兄弟单位之间的相互帮助与支持。
ICB引起的免疫相关不良反应可累及眼、呼吸道、心血管、消化道、肝脏、内分泌、生殖、皮肤、神经、血液、骨骼肌肉等多个系统。大多数irAEs是轻至中度的，偶尔会发生危及生命的irAEs。皮肤、肠、内分泌、肺和肌肉骨骼不良反应相对常见，心血管、血液、肾脏、神经和眼部副作用也可发生，但相对少见。ICB引起的免疫相关不良反应与传统化疗所引起的不良反应存在本质不同。化疗相关不良反应通常为非特异性，呈剂量依赖和周期依赖，化疗周期越多，毒性约严重且越频繁，通常在停药后可恢复。irAEs与药物作用机制有关，激活的免疫系统不仅作用于肿瘤，还作用与身体其他组织，呈剂量依赖性，但非周期依赖性，在治疗1或2周期时就可能出现毒性反应，发生时可能需要停药并治疗毒性反应。与化疗引起的不良反应相比，irAEs整体发生率较低，耐受性较好。不同检查点抑制剂的irAEs发生时间不同，大部分可逆。CTLA-4单抗的不良反应中皮疹一般最早发生，除内分泌不良反应外，大多仍可恢复正常。PD-1/PD-L1抑制剂的不良反应中消化道症状最早出现，通常都可以恢复正常，其中内分泌不良反应恢复所需时间最长。不同检查点抑制剂的致死性irAEs毒性谱不同，CTLA-4以结肠炎最为常见，PD-1/PD-L1抑制剂以肺炎、肝炎最为常见，联合应用时以结肠炎和心肌炎最为常见，且会使严重不良事件发生可能提早。
以彭芝兰教授、杨开选教授、尹如铁教授、王平教授、宁刚教授、李清丽教授、孙春堂教授、王丹青教授、宋亮教授、陈亚正教授、黄慧琼博士为代表的四川大学华西第二医院妇瘤科MDT团队对该病例展开深入探讨，尹如铁教授认为该患者的诊疗过程体现了协和医院MDT团队的优秀的诊疗水平，并建议对于有高危因素的晚期宫颈癌患者行根治性同步放化疗后，2-4个周期全身辅助性的化疗也有研究报导可以延长患者的生存期。同时尹如铁教授与协和医院的吴鸣教授和张福泉教授对于宫颈癌患者PD-1/PD-L1免疫抑制剂的临床应用时间进行了讨论。吴鸣教授认为在化疗或放疗的后期，肿瘤负荷明显降低，肿瘤抗原充分暴露时开始应用免疫检查点抑制剂，并在化疗或放疗结束后持续应用，能取得的较好的临床治疗效果。张福泉教授同样认为放疗与免疫治疗联合应用能使患者生存期获益。
以吴鸣教授、张福泉教授、胡克教授、钟巍教授和晏俊芳教授为代表的北京协和医院妇瘤科MDT团队对该病例进行讨论。吴鸣教授认为对于高级别子宫腺肉瘤，手术是首选的治疗方式，术后可予以顺铂+阿霉素或PEI方案联合化疗。张福泉教授认为术后应追加阴道残端以及腹主动脉旁的放射治疗，而对于放疗后需进行手术的患者，手术时机应选择在放疗后一个月后，三个月内进行。这例病例的管理充分体现了子宫腺肉瘤患者的综合治疗思路，其治疗方案包括了手术、化疗及放射治疗的综合治疗。