中国抗癌协会

概述

进入新世纪以来，包括食管癌、胃癌、结直肠癌、肺癌等在内的恶性肿瘤已成为影响国民健康的重要疾病，一段时间以来其发病率及死亡率呈逐年上升趋势。随着国家政策投入的增加和国民经济社会的发展，人民健康意识也在不断提高，特别是目前恶性肿瘤的早诊早治已成为我国的国策。随着内镜诊疗技术的发展，新型内镜器械的不断研发，内镜技术在恶性肿瘤的诊断以及治疗中发挥着越来越重要的作用。
1. 治疗性超声内镜诊疗指南发布

欧洲消化内镜学会（ESGE）发布了治疗性超声内镜指南：1.在具备相应专业技术的情况下，对于ERCP失败的胆管远端恶性梗阻病例，推荐超声内镜引导下胆管引流术（EUS-BD）而非经皮经肝胆管引流术（PTBD）；2. EUS-BD联合肝胃吻合术仅在有丰富操作经验的中心用于无法行外科手术治疗且ERCP和（或）PTBD引流不充分的肝门部胆管恶性梗阻伴左肝管扩张的患者；3.仅对无法进行内镜逆行介入治疗或治疗失败的有症状的胰管梗阻的患者行EUS-PD治疗；4.对于解剖结构完整的患者采用EUS对接法行胰管引流，而非经壁引流，因为前者的不良事件发生率较低；5.对于外科手术风险高的患者，在EUS-GBD和经皮胆囊引流术均可行的情况下优先选择EUS-GBD，因为其的不良事件发生率和需要再介入的概率更低；6.在有经验的团队配置下，对恶性胃出口梗阻患者采用EUS引导下胃肠吻合术（EUS-GE）替代肠内支架置入术或外科手术治疗；7.在治疗输入袢综合征的时候可以考虑采用EUS-GE术，特别是对于恶性肿瘤或者无法承受外科手术治疗的患者；8.在有经验的中心，可在多学科决策后对Roux-en-Y胃旁路术后患者进行EUS引导下经胃ERCP术（EDGE）治疗，以克服经腹腔镜辅助的ERCP术的创伤性和经肠镜辅助的ERCP的局限性。

2. 治疗性超声内镜技术综述发布

欧洲消化内镜学会（ESGE）发布了治疗性超声内镜技术综述：1.对存在腹腔积液的患者实施治疗性超声内镜操作应延长预防性广谱抗生素的使用疗程；2.对于胆道恶性梗阻行EUS引导下肝胃吻合放置部分覆膜或全覆膜自膨式金属支架；3.EUS-PD仅可在有大量病例的专业内镜中心开展，因该技术操作复杂且并发症高；4.对于解剖结构完好的患者行EUS-PD应用阶梯式方案，即首先考虑对接法辅助ERCP，若失败或不可行再考虑顺行支架置入或经胃透壁引流；5.建议经十二指肠路径应用双蘑菇头金属支架行EUS-GBD，而非经胃路径，与后者相比，前者可以减少出现支架失效的风险；6. EUS-GE应使用生理盐水灌注以充盈小肠；7.推荐EDGE使用19G穿刺针进行生理盐水灌注并使用可通电的蘑菇头金属支架；8. EDGE可以使用直径15 mm或20 mm蘑菇头金属支架，当考虑同步行ERCP时优先考虑20 mm蘑菇头金属支架。

3. 胶囊内镜及小肠镜指南更新

欧洲消化内镜学会（ESGE）更新了针对小肠疾病采用胶囊内镜及器械辅助小肠镜诊治的指南：1.疑似小肠出血患者，在内镜和影像诊断之前，选择胶囊内镜作为一线检查，因为其安全性佳、患者耐受性良好，并且可完整检查全小肠黏膜；2.对于疑似明显小肠出血的患者，在出血后应在48小时内进行小肠胶囊镜检查，以最大限度地提高诊断率和随后的治疗率；3.疑似小肠出血或缺铁性贫血的患者，不建议在小肠胶囊内镜检查之前进行二次内镜检查；4.对怀疑有小肠出血和高质量小肠胶囊内镜阴性的患者进行保守治疗；5.推荐使用器械辅助小肠镜检查（DAE）来确认并治疗小肠胶囊内镜发现的病变；6.当需要进行小肠评估时，推荐将小肠胶囊内镜作为缺铁性贫血患者的一线检查；7.对疑似克罗恩病且回肠镜检查结果阴性的患者，在没有梗阻症状或已知的肠狭窄的情况下，推荐将小肠胶囊内镜检查作为初始诊断方式；8.对小肠CT成像结果无明显异常的患者，如果认为可能影响患者的治疗，应进行小肠胶囊内镜检查；9.对于已经确诊的克罗恩病患者，推荐在小肠胶囊内镜检查前使用探路胶囊，以降低胶囊滞留率；10.采用DAE取出无急性肠梗阻患者的小肠内滞留异物，以替代手术；11.推荐DAE- ERCP作为消化道重建后的胰胆管疾病的一线内镜治疗方法（Billroth II式患者除外）。

4. ERCP诊断恶性胆管狭窄的新思路

目前良性和恶性胆管狭窄的早期鉴别仍然具有挑战性，ERCP作为技术手段通过刷检/胆汁细胞学可帮助确诊。西班牙学者开展了1项前瞻性队列研究，评估高通量测序技术（NGS）用于胆汁游离细胞DNA（cfDNA）的诊断潜力。研究共收集了68例可疑胆管狭窄患者，最初的病理诊断将这些狭窄分为26例良性、9例不确定性质，33例恶性。在后续的随访中，有14例良性和8例不确定性质的胆管狭窄最终诊断为恶性胆管狭窄。通过商业化的检测试剂盒（Bilemut）分析基因的突变情况，从而诊断胆管狭窄的良恶性。结果发现Bilemut对恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为96.4%和69.2%。值得注意的是，在最初诊断为良性或不确定性质的胆管狭窄患者中，Bilemut对恶性肿瘤的敏感性为100%。此外，中国上海3家医院共同发起一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究，探索ERCP确定恶性胆道狭窄（MBSs）行胆道刷检的次数。研究纳入了443名因疑似MBSs而接受内镜逆行胰胆管造影术的患者。随机分配至10次、20次和30次组，分别入组147、148和148名患者。主要是比较3组间刷检细胞学的敏感性。结果发现在10次、20次和30次组中，刷检细胞学的敏感性分别为38%、47%和57%，30次组的敏感性与10次组的相比有显著的统计学差异（P=0.001）。多变量分析显示胆管狭窄长度和30次刷检与胆道恶性肿瘤的诊断明显相关，而3组之间的手术相关并发症无显著差异。

5. 人工智能技术在恶性胆道狭窄诊断中的应用

葡萄牙学者和美国学者均报道了AI技术在胆道镜诊断MBSs准确性中的应用。葡萄牙学者依靠卷积神经网络（CNN）在解释医学图像方面巨大的潜力。开发了一个基于CNN的检测系统，用于识别胆道镜图像中的MBSs。图像数据集被分别用于训练和验证，通过计算敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值来检验CNN的性能。共纳入85名患者的11855张图像（9695张恶性和2160张良性图像）。在交叉验证分析中，该模型的总体准确性为94.9%，敏感性为94.7%，特异性为92.1%，CNN的图像处理速度为每帧7毫秒。

美国学者同样开发了一种CNN模型，能够仅基于胆管镜图像分析进行准确的诊断和实时评估。同时与目前常用的ERCP取样技术（即刷检细胞学和活检）相比较，本文回顾了2012年至2021年连续接受胆道镜检查的患者。共有154名患者，最终的图像数据库包括2388439张图像。文中指出总共有19729张图像用于训练集（14381张）和验证集（5348张），基于CNN模型的总体准确性为90.6%，与刷检细胞学（62.5%，P=0.04)和活检(60.9%，P= 0.03)相比统计学方面有显著差异。CNN模型的敏感性和特异性分别为93.3%和88.2%。

这两篇文章的结论是AI技术在胆管镜检查过程中可能会帮助临床医师判断胆管狭窄的性质，同时要高于胆管刷检及活检在MBSs诊断中的准确性。

6. 人工智能技术提高超声内镜图像诊断效能

超声内镜临床应用难点是超声内镜应用门槛较高、学习曲线陡峭，而其图像识别易受主观性影响，人工智能能否在此领域一展身手，提高临床效能一直是近年研究的热点。日本学者Takamichi Kuwahara等回顾性选取源于单中心的933例胰腺实性病变患者的22000幅图片，人工标记后分别以患者水平及图片水平构建人工智能模型。经训练后，单中心验证该AI模型诊断胰腺癌的曲线下面积、敏感性、特异性和准确性（95%CI）分别为0.90（0.84-0.97）、0.94（0.88-0.98）、0.82（0.68-0.92）和0.91（0.85-0.95）。每种疾病的每类敏感性（95%CI）分别为PDAC 0.96（0.90-0.99）、PASC 1.00（0.05-1.00）、ACC 1.00（0.22-1.00）和MPT 0.33（0.01-0.91）、NEC 1.00（0.22-1.00）、NET 0.93（0.66-1.00）、SPN 1.00（0.22-1100）、慢性胰腺炎0.78（0.52-0.94）和AIP 0.73（0.39-0.94）。如该模型多中心验证仍可得到类似的结果，其诊断效能甚至可媲美EUS-FNA。而德国学者Dominik Schulz等尝试利用人工智能辅助胰腺囊性病变中的导管内乳头状瘤（IPMN）的危险分级。IPMN的术前诊断及风险分级一直是临床的难点，不同指南分别提供了基于临床特征、影像学表现的风险分级标准。研究者纳入了单中心43个病例的3355张超声内镜图像，通过人工智能对于EUS图像识别辅助危险分层（低级别或者高级别/侵袭性癌），报道其准确性为99.6%，值得一提的是该研究病例数较少且为单中心研究。

7. 标本实时评估或可改善EUS-FNA穿刺效能

在EUS-FNA过程中，标本快速实时评估系统可以实时判定标本质量、指导操作并提高穿刺效能。但现场细胞学评估（Rapid On-site Evaluation，ROSE）需要现场细胞病理学家，因巨大的人力成本在临床上难以广泛落地应用。美国学者Abdul Kouanda等比较了现场ROSE与远程ROSE，发现两者诊断效能无明显区别（96.4% vs 94.5%, P=0.428），不良事件率也无显著差异。可能是由于病理学医师对于远程照片的信心度不足，远程需要穿刺更多的针数或更粗的穿刺针。一些学者尝试基于有效组织条长度的现场大体评估（Macroscopic On-site evaluation，MOSE），意大利学者Mangiavillano等进行了一项FNB+MOSE的非劣效性、多中心、随机化研究，比较EUS-FNB联合和不联合使用MOSE的诊断效能、标本质量、安全性及穿刺针数。结果显示联合使用MOSE与否在前三者中无显著差异，而使用MOSE中位穿刺针数较少（1次vs 3次）。

8. 早期胃癌ESD的适应症扩大

在正式发布第六版日本胃癌治疗指南中，内镜黏膜下剥离术（ESD）的适应证进一步扩大。JCOG1009/1010研究针对小于2 cm的UL（-）、未分化型、cT1a胃癌进行研究， 随访于2018年完成，其5年生存率为99.3％。分化型与未分化型胃癌的ESD手术疗效一样好。基于此结果，第六版胃癌治疗指南将ESD的“绝对适应性病变”扩大为：（1）直径>2 cm的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，UL0；（2）直径≤3 cm的大体可见的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，UL1；（3）直径≤2 cm的大体可见的黏膜内癌（cT1a），未分化型癌，UL0。

9. 内镜筛查策略的新进展

来自意大利的一项研究聚焦于威尼托地区基于粪便免疫化学检测（FIT）进行结直肠癌（CRC）筛查的人群，纳入了50~69岁的FIT阳性（＞20μgHb/g粪便）患者。接受了结肠镜检查的患者10年累计发病率为44.7/1000，未接受者为54.3/1000。两组CRC的累积死亡率分别为6.8/1000人和16.0/1000人。未接受结肠镜检查者死于CRC的风险比接受者高103%（HR，2.03；95%CI，1.68~2.44）。作者认为FIT阳性后未进行结肠镜的患者具有较高的CRC发病率及死亡率，应采取更加有效的督促与干预措施，以提高这部分患者的依从性。

对于内镜筛查后重复筛查的时间间隔仍未明确，较长的间隔会导致病变的进展，而较短的间隔会导致医疗资源浪费。一项以山东临朐胃癌高发区胃镜筛查队列人群为基础的前瞻性研究，纳入375800名当地居民随访，其中14670人接受了内镜筛查（2012—2018）。研究者评估了内镜筛查与胃癌入院风险及胃癌相关死亡率之间的联系，并探讨了重复内镜检查早期发现胃癌的最佳筛查间隔。结果提示，接受内镜筛查可以显著降低侵袭性胃癌发生率（RR 0.69，95%CI 0.52~0.92）和胃癌相关死亡率（RR 0.33，95%CI 0.20~0.56），重复的筛查增强了这种有益影响。对于肠化生或低度异型增生的患者，与间隔大于2年的筛查相比，间隔小于2年，特别是小于1年，可显著提高早期胃癌的发现率（P=0.02）。

对于结肠病变，同样存在重复检查间隔的问题。一项来自英国17家医院接受结肠镜检查患者的研究，探讨了结肠镜检查的最佳检测间隔。该研究根据基线情况将研究对象划分低/高风险，对比了在监测期间（＜18个月、2、3、4、5、6年）进展期腺瘤、高风险发现、结直肠癌的发生率。高风险发现包括：≥2个锯齿状息肉/腺瘤，其中≥1个≥10 mm或高级别异型增生；≥5个锯齿状息肉/腺瘤；或≥1个无蒂息肉≥20 mm。在11214例患者中，7216人（64%）被分为低危组，3998人（36%）被分为高危组。研究发现，进展期腺瘤、高风险发现和CRC检出率，在低危患者中分别为7.8%、3.7%和1.1%，而在高危患者中分别为15.3%、10.0%和1.5%。进展期腺瘤和CRC检测率随着监测间隔的增加而增加。相较于小于18个月的短期复查，当结肠镜的检测间隔为3、4、5年时，检出CRC的风险分别为1.54（0.68~3.48）、4.44（1.95~10.08）和5.80（2.51~13.40）。研究者从而得出结论，对于高风险的患者，3年的检测间隔足够及时检测CRC。

10. 冷冻活检联合EBUS-TBNA提高纵隔疾病诊断

目前对于纵隔疾病的首选诊断方法为支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）。而随着冷冻活检术的不断进步，其在肺疾病及纵隔疾病的诊断价值也在不断提升。范晔等发表了冷冻活检联合EBUS-TBNA用于纵隔疾病诊断的多中心、开放标签的随机对照研究，揭示了冷冻活检可提供更高的诊断效能，在个体间与个体中比较均显示更高的诊断效能，并且并发症发生未见差异。此研究预示着冷冻活检技术作为EBUS-TBNA的补充技术，可提高其诊断效能。在亚组分析中，可明显提升非恶性肿瘤类疾病的诊断率，冷冻活检技术联合EBUS-TBNA有望作为纵隔疾病的一线诊断方法。

【主编】

包 郁     四川省肿瘤医院

【副主编】

王贵齐     中国医学科学院肿瘤医院  

吴 齐     北京大学肿瘤医院

王 实     浙江省肿瘤医院

徐 红     吉林大学第一附属医院

施 宏     福建省肿瘤医院

刘思德     南方医科大学南方医院

徐国良     中山大学肿瘤医院

【编委】（按姓氏拼音排序）

陈卫钢     石河子大学附属医院

和水祥     西安交通大学附属第一医院

黄永辉     北京大学第三医院

李增军     山东省肿瘤医院

彭贵勇     陆军医科大学西南医院

盛剑秋     解放军总医院第五医学中心

孙明军     中国医科大学第一附属医院       

许洪伟     山东省立医院

许良壁     贵州医科大学附属医院

杨秀疆     复旦大学附属肿瘤医院

周德俊     天津医科大学肿瘤医院   

周平红     复旦大学中山医院

左秀丽     山东齐鲁医院

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