中国抗癌协会

肝癌如果发现的早，没有转移，单发且体积小，手术切除最好，这基本已成了国内外学术界的共识。但是有文献报道，术前B超、CT或MRI检查发现单个的病灶，术后或术中证明大约30%的患者已经有了血管侵犯或肝内转移；还有就是肝癌术后较高的复发率，以及近年来介入微创技术的发展等，都有越来越多的证据挑战外科手术在这一领域的权威性。日本一项大宗病例研究报道小肝癌的介入栓塞化疗联合射频消融术，其5年生存率与手术相当。

基于以上几点，对早期小肝癌患者，我们要仔细分析，认真术前检查，对合并症多，手术潜在风险大的患者不一定非手术不可。除了手术，在这样的患者还有哪些方法可用呢？

早期小肝癌能与手术切除媲美的首选物理消融，如射频消融、微波消融、冷冻消融，具体选择根据病灶特点及医生技术与经验来确定。在中国肝癌诊疗规范中，单发肿瘤小于5cm，或2-3个病灶，直径小于3cm的肿瘤，消融作为手术切除之外的替代治疗，能够达到类似手术切除的效果。初始一线治疗选择消融多数学者主张病灶不大于3cm最好，且病灶位置安全。消融优点是创伤小，花费低廉，住院时间短，与手术切除相比缺点是复发率稍高于手术切除，但消融可以反复使用的优点似乎可以弥补一二。而对于病灶位于高风险部位，如靠近空腔脏器，肝表面，需要经验丰富技术熟练的消融医师才可能完成，否则宁可选择外放射治疗，如SBRT或碘125粒子植入治疗。

对于5-7cm不适合手术切除的肿瘤，肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗后病灶缩小后再争取手术切除或消融，疗效更好。

对于单发大于7cm，多灶性肝癌，左右肝多发肿瘤，一线初始选择肝动脉化疗栓塞术（TACE），钇90放射性栓塞（SIRT),单纯肝动脉栓塞。新的研究支持这类患者在局部治疗同时联合靶向免疫治疗，积极转化治疗后争取手术切除的机会，或后续联合局部消融，争取肿瘤灭活。SIRT优点是缩瘤率高，副作用小，但目前价格昂贵限制了它的应用。

对于伴有大血管侵犯的肝癌，强调多学科手段联合应用，部分患者能获得二期手术切除的机会，大部分患者带瘤生存。这类患者中位生存期，已从单纯靶向治疗的3-6个月，提高到靶免联合接近20个月，2023年替西木单抗联合度乏利尤双免疫治疗中国肝癌患者中位生存期达到29个月，晚期肝癌彻底摆脱了“癌中之王”的称号。

在这种前提下，中晚期肝癌最常应用的武器TACE，也迈出单一治疗应用模式，目前多是联合治疗方式使用，从而使疗效大幅度提高。传统的cTACE模式，广泛共识认为疗效可达52.5%，中位OS 19.4个月。

TACE与各种手段联合使用，发挥出一加一大于二的效果。在早期肝癌，TACE小联合消融，效果可媲美手术切除。

TACE联合微波消融使小肝癌达到治愈，随访超过3年未复发。

中期肝癌TACE+射频消融+放疗，至今随访已超过6年无复发。

研究表明巨大肝癌TACE术后再手术切除，能够明显提高患者生存时间。

最近学者研究表明TACE+靶向治疗+免疫治疗，能进一步提高中晚期肝癌的生存时间。以TACE为基础的多种手段联合治疗模式提高患者疗效已成为学术界共识。

中晚期肝癌，TACE联合靶向免疫疗效超过60%，甚至有文献报道疗效接近90%，中位生存期在单纯介入治疗或靶向免疫治疗基础上进一步提高；随着国际多中心临床研究EMERALD-1研究结果揭晓，TACE联合靶向免疫治疗优于单纯药物治疗的靶向免疫治疗。2023年腾皋军教授发表的迄今样本量最大的全国多中心回顾性研究结果证实TACE联合靶向免疫治疗优于单纯TACE治疗。这些研究结果证实TACE联合靶向免疫治疗优于单纯的TACE，也优于单纯的靶向免疫治疗。

而TACE与放疗或放射性粒子植入术或支架粒子条等手术对合并门脉癌栓的患者疗效进一步提高。多项研究均显示，TACE或HAIC联合SBRT或碘125粒子植入治疗合并门脉癌栓的肝癌，其疗效均优于单一局部治疗，联合组癌栓有效率达75%，远高于单一局部治疗疗效。目前我中心正开展HAIC联合SBRT及靶免治疗对比TACE联合门脉支架粒子条及靶免治疗的疗效比较。

在中晚期肝癌局部联合系统治疗上，钇90微球介入治疗也有出色表现。一项多中心前瞻性随机对照研究显示钇90-SIRT联合索拉非尼治疗不可手术的中晚期肝癌有效率达61%。一项单中心回顾性研究显示钇90-SIRT联合PD-1治疗不可手术的中晚期肝癌有效率达77%。2023ASCO会上，一项关于在钇90-SIRT联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）方案治疗中晚期肝细胞癌的小样本报告显示10例不可切除的HCC患者接受了TARE和T+A的连续治疗，所有靶病灶（100%）均实现了肿瘤控制。目前我们开展了20余例肝癌钇90-SIRT治疗，大部分患者获得了预期满意疗效。

感谢复旦大学附属肿瘤医院福建医院、福建省肿瘤医院介入科郝明志主任为专委会提供的学术资讯。