中国抗癌协会
立即下载App巨大肝癌怎么办？介入综合治疗使患者重获新生
在肝癌众多治疗方法中，外科治疗仍然是使患者获得长期生存的最重要的方法。但2008-2009年由中国抗癌协会对中国32家医院发起的中国肝癌治疗现状调查显示，中国肝癌患者确诊时大多数已为中晚期，而晚期患者比例高达53.9%。临床中仅有20%左右的肝癌患者能够获得根治性手术切除的机会。
以肝动脉栓塞化疗（TACE)为代表的局部治疗在肝癌的综合治疗中扮演了越来越重要的角色。对于不可切除肝癌，术前TACE可促进肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除机会，TACE降期后接受手术治疗，患者5年存活率可达到25-57%，部分患者甚至达到更为长期的治愈。2020年中国CSCO原发性肝癌诊疗指南指出，根据中国7家大型肝癌诊疗中心2004年-2014年的数据研究，对于≥10cm巨块型肝癌来说，与初始直接手术相比，TACE治疗后再手术能明显提高治疗有效率和延长患者生存时间。下面从一个案例说起介入综合治疗在不可手术原发性肝癌治疗上的应用。
典型案例
患者xx，男性，59岁,以剧烈腹痛5天为主诉入院。就诊外院腹部CT显示：1.肝内占位 2.考虑肝左外叶肝内血管海绵状血管瘤；腹痛进行性加重于2023年1月16日就诊我院。入院时查肿瘤指标AFP:80311 ng/ml，2023.1.16腹部CT：1.考虑原发性肝癌合并出血可能性大（肿瘤最大径16.5cm），伴门脉右支分支癌栓可能 2.腹腔淋巴结肿大（图1-2）；胸部CT：1.双肺少许炎症可能，右侧胸腔少量积液，2.左肺下叶小结节（图3）。
经过MDT讨论，该患者不适合手术切除，可以采用介入综合治疗策略，争取肿瘤缩小后再手术。
目前肝动脉介入治疗方法有肝动脉栓塞化疗，钇90微球放射性栓塞，肝动脉持续灌注化疗（HAIC)等。而肝动脉栓塞化疗倡导肝癌精细栓塞（M-TACE ）理念。其技术要领：不同于传统肝动脉栓塞化疗（cTACE）或载药微球肝动脉栓塞化疗（dTACE）方法，M-TACE 先予适量碘化油乳剂行超末梢栓塞，再以小粒径微球为主要栓塞材料行远端末梢动脉栓塞，最后再辅以较大粒径颗粒栓塞近端动脉，做到不同级别（肿瘤组织、门静脉分支、微动脉侧支、肿瘤供血动脉）及不同管径肿瘤供血动脉多层次全程栓塞，以提高TACE 疗效。其技术核心：混合性栓塞，达到完全栓塞的目的。钇90微球放射性栓塞，因价格昂贵，限制了它的应用。
HAIC与TACE各自优缺点。HAIC：能对无法达到完全栓塞的患者起到很好的补充治疗作用，但治疗次数需要较多，有“天花板效应”, 化疗相关的不良反应大。TACE：疗效确切，国内外指南认可，但对巨大肿瘤，多发肿瘤，乏血供肿瘤疗效差。TACE用于局部栓塞血供丰富的肿瘤，优势明显；HAIC可以对分散性病变、转移性肿瘤或肿瘤血栓持续起作用。将TACE与HAIC结合，可使无法达到完全栓塞目标的患者的疗效进一步提高。HAIC 与 TACE 的联合应用模式已经逐渐成为主流模式。cTACE或dTACE术后疼痛发生率高，而目前新的液体栓塞剂TempSLE栓塞术后炎症反应轻，能够明显降低介入术后不良反应。
而目前多项研究显示TACE/HAIC为主的介入治疗联合靶向治疗及免疫检查点抑制剂的三联方法可显著提高介入治疗效果，已成为最主要的介入综合治疗模式。该患者接受了精细TACE栓塞序贯HAIC,同时联合多纳非尼和替雷利珠单抗治疗。 2次TACE后，患者肿瘤从最大径16.5层面缩小到7.5cm，且增强MRI无活性（图4-5），肿瘤指标AFP也从80311 ng/ml降到16 ng/ml。疗效达临床治愈(CR)。
再次请外科会诊，患者肝癌缩小到了可以手术切除的标准，遂于2023.5.15成功实施“中肝肝叶切除+胆囊切除”，术后病理显示，肝内肿瘤可见广泛坏死，未见明显肿瘤残留，符合重度治疗反应，标本切缘净。周围肝组织呈慢性肝炎改变（G2S3）。提示前期介入综合治疗达到了病理性完全治愈（pCR)的程度。
术后再以多纳非尼和替雷利珠单抗辅助治疗，预防复发。术后术后45天复查肝MRI及肺CT未见肿瘤残留及复发表现（图6-8）； AFP恢复正常: 1.52 ng/ml。
值得一提的是，本例患者在行精细TACE过程中应用了新的液体栓塞材料-肽普绅，术后患者第二天即出院，未见明显不适，大大减轻了介入栓塞后不良反应。
随着医学科学技术及工程材料的进步，血管介入栓塞从理念到疗效都有了很大的提高，与其它局部治疗或药物综合应用，能使不可手术的巨块型肝癌重获新生。