《中国成人急性髓系白血病诊疗指南》更新对移植策略的影响

    随着国内医疗水平的进步，《中国成人急性髓系白血病诊疗指南》一直与时俱进，从2011年版、2017年版，到如今的2021年版。相较于上一版，新指南有哪些变化，又会对AML移植产生怎样的影响呢？本期内容将为您解析。

    关于新版指南的更新，可以分为几个大的方面：

  • 增加了推荐级别，跟国际上的指南保持了一致。国际指南一直都有推荐级别，新版指南里增加了推荐级别，可以方便医生去选择治疗方案。

证据等级按牛津大学EBM中心关于文献类型的五级标准，提升了临床可操作性。

  • 原来成年AML患者治疗方案选择化疗还是异基因移植治疗只是根据细胞遗传学分层来判断，新版指南中在遗传学的基础上增加了微小残留病灶（MRD）分层，根据MRD来进一步指导分层治疗。

    在进行危险度分层时，除按照遗传学进行危险度分层外，近年还根据MRD结合遗传学对AML进行动态分层。对于MRD持续阳性，或者MRD由阴性转为阳性，尤其是巩固治疗完成后MRD阳性的患者，虽然遗传学分层属于预后中低危组，仍然建议进行造血干细胞移植[2]。

    第三，对老年AML，新版指南一方面增加了新的药物——靶向药物；另一方面，强化了AML标准化疗的剂量，强调对于老年患者尤其是预后好、能耐受化疗的患者，要争取对患者进行足量的化疗[3]。

    今年AML指南迎来了大丰收，成人初诊AML诊疗指南及R/R AML诊疗指南同步更新。两版指南纳入了很多创新药物，例如BCL-2抑制剂、FLT3抑制剂、IDH1抑制剂等[4]。这些创新药物的出现，不仅为AML治疗带来更多武器，还为患者接受移植创造了更多条件。例如，移植前应用创新药物可提高AML患者CR率，为进一步接受移植治疗提供很好的支持。以BCL-2抑制剂维奈克拉为例，全球III期临床试验VIALE-A研究显示，维奈克拉联合阿扎胞苷的复合CR率达66.4%，显著高于阿扎胞苷单药组（28.3%）[5]。而且在2021年第47届欧洲血液与骨髓移植协会年会（EBMT 2021）上公布的一项研究中，维奈克拉联合去甲基化药物治疗高危AML患者安全有效，研究中接近一半的患者接受移植，提示该方案是AML桥接移植的可选择方案[6]。此外，移植后复发是导致移植失败的重要原因之一，而移植后联合使用新型靶向药物，可降低移植治疗AML后的复发，为AML患者长期生存提供保障。

     最后，包括老年患者在内的成人患者在完成了巩固治疗/异基因移植治疗以后，可以对患者进行维持治疗。既往维持治疗在AML的治疗中很少提及，这次新版指南增加了维持治疗的内容。

    总结

    AML指南的更新让更多更有效的创新药物和治疗手段成为广大血液肿瘤医生手中的有力武器。在移植技术不断成熟的同时，创新药物的涌现使AML治疗策略不断完善。移植前使用创新药物提高AML患者缓解率，扩大移植受益人群，改善移植疗效；移植后使用创新药物减少复发风险，延长患者生存。更重要的是，对于那些不适合接受移植或强诱导化疗的患者，创新药物亦能提供长期生存的机会和重生的希望。遵循新指南，联合创新药物，提高移植成功率、减少移植复发、改善AML患者结局是我们未来继续努力的方向。

 

参考文献：

  1. 王昱, 黄晓军. 造血干细胞移植在血液疾病中的应用进展. 中华血液学杂志. 2019;40(8):704-708.
  2. 中华医学会血液学分会干细胞应用学组. 中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识（Ⅰ）——适应证、预处理方案及供者选择（2014年版）. 中华血液学杂志.2014;35(8):775-780.
  3. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2021）. 中华血液学杂志. 2021;42(8):617-623.
  4. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 2021年复发难治AML诊疗中国指南.中华血液学杂志. 2021;42(8):624-627.
  5. DiNardo CD, et al. Azacitidine andVenetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020Aug 13;383(7):617-629.
  6. V. Federico, M, et al. Venetoclaxcombined withhypomethylating agent(HMA) is safe and effective may be a goodbridge to transplantin high-risk acute myeloid leukemia. The 47th Annual Meetingof the EBMT.Abstract OS17-5.