李凯 | 宏大处品精微，盛会中悟指南

中国抗癌协会微环境专委会副主任委员、天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤内科李凯

在汇聚津城数万群英的依依道别中，2023整合肿瘤学大会（CCHIO）大幕终于徐徐落下。但东亚盛会的“洪钟大吕”之声却还萦绕耳边。回味“盛宴”、意犹未尽，人人都收获满满。我的得益是参会中萌发了对CACA整合指南的更深感悟：大会是指南实践的“活剧舞台”，指南是大会理论的升华凝练。那么，从海量的信息中又能悟出指南的哪些卓尔不群呢？

首先，指南妙在“点全兼顾”。回溯抗争疾病之路，人类曾对病魔充满了神秘的恐惧、把生命托付给焚香膜拜。近代科技揭开了机体的面纱，使洞察细胞、分子成为可能，疾病不再是天命、而能被深度剖析-“19世纪，上帝死了（艾瑞克·弗洛姆）”，感叹如斯。但随着越发苛求“细微”，又出现了求局部一点精准、忘记整体有机联系的偏颇，只关注某一靶点、忽视了每个分子、每条传导路和每个器官间的关联，甚至在诊疗中“见病忘人”、治病中顾此失彼：“20世纪，人死了”又是越来越强烈的忧虑。整合指南升华为更注重对人体的全面考察和最佳保护，强调“控癌必扶正、祛病先强身”，使得许多晚期患者体质得以提升、原本不可能的治疗终能实施，也建立了与营养、支持、护理、安慰等相关的多个专委会，把“评”、“扶”提升到了与“治”、“控”同等的地位。对精准治疗本身，更强调关注靶点与靶点、通路与通路之间的相关、影响、协同与拮抗，将靶点、通路治疗上升到了网络、整体调控，显著提高了疗效，也吸引着莘莘学子们如饥似渴地吸收“营养”、更新观念；在我主持的微环境治疗专委会专场，虽已将近离津返程，会场仍是座无虚席：

因为大家知道：最高效的靶向是精准命中、最完美的精准是通观全局的整合医疗。

其次，指南高在“防治通观”。我们的指南提出了“防筛诊治康”，首次把“防”置于“诊”、“治”之前、对其高度重视。纵观以前的国内、外指南，对预防发病不乏举措，但却没有到一条预防肿瘤进展的策略；耐药进展是治疗中的永恒难题，既往诸多指南虽对此提出了林林总总的应对措施，但均着眼于肿瘤耐药后的拯救；这貌似亡羊补牢、未为晚也，实则蛰伏了不小的隐忧：耐药生长的肿瘤均已经过“千磨万击”、其细胞内的自我保护通路早被激活，后续拯救治疗困难重重，虽加大用药剂量及改变、增加种类也不一定奏效，但毒性和治疗费用却不断攀升。此虞的深层原因是没把“防”置于“治”的同等地位、对“防先于治”更缺乏真正的理解。天津医科大学肿瘤医院肺内科一直在探索先于“拯救治疗”的耐药预防性干预，就是整合指南中占据先机的理念。这种未雨绸缪的“预防性治疗”必会以低微毒性换来疗效提升、在未来的全程整合治疗中突起一枝独秀。

第三，指南大在“中西博采”。一部走出国门、为五洲接纳传世之作的黄金品性之一一定是海纳百川的情怀。历经三载，我们的指南广泛收纳、整合了当今的国际顶尖技术、得以成为集最新进展的“博大全书”、为今后“放之四海”打下了深厚的根基，但其中之统帅思想还是中医老祖的核心理念，包括医病中时刻关注人、病、药三者间的平衡，避免过度治疗、“祛邪而不伤正”等，甚至可巧用药物“分化瓦解”邪恶细胞、令其“为治所用”。经典的成功当属蜚声海外的“全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病”疗法：王振义院士从细胞毒化疗药物“毁灭”高度增殖细胞后反而诱发休眠期中的恶性干细胞苏醒，并“繁殖壮大”、导致血癌凶猛反弹的挫折中汲取教训，一反追求“肃清”全部肿瘤的传统理念，以“控制生长、与瘤共处”思路，从古老中药三氧化二砷中提取出全反式维甲酸，阻滞血癌细胞增殖、并转入了“惰性状态”，甚至促使其“改邪归正”、反向分化为正常细胞。这种庞大的休眠细胞群抢夺了恶性干细胞的空间和营养资源、阻止它们从休眠期中苏醒并“繁衍兴盛”，达到了“以瘤治瘤”之功，使得曾经最为凶险、致死率最高的M3型急性早幼粒细胞血癌被乖乖降服；王老也在2012年首次作为美国以外的科学家，获得了由全美癌症研究基金会颁发的第七届圣捷尔吉癌症研究创新成就奖。这一成果拯救了千万垂危病人，也把老祖宗“中庸和谐”的理念推向世界、奠定了以后“靶向控瘤”代替“化疗杀瘤”之策略的理论基础。多年后Nature杂志的一幅名画就是面对瘤体“大树”并不谋求连根拔起，而是筑墙限制伸展枝杈、令其“无害生存”，成为与人共处的慢性疾病；而这幅丹青的“画胆”还是源自于两千多年前孙子兵法中“围师必阙”的思想：

因此，只有经过中华医者的浇灌与修剪，来自西方的玫瑰蓓蕾才能在方圆九州绽放出前所未有的绚丽。我们的CACA为几乎全部瘤种都建立了相应的中医整合专委会，为“中西合璧、优势互补”的全新医学搭建起了广阔的平台。当舶来的尖端技术被深厚的华夏医学底蕴兼收并蓄、转型升华后，活力无限的整合指南就将飞出国门、成为中华民族送给全世界的厚礼！

最后，指南赢在“实用为先”。本次CCHIO大会线上、线下参会人数高达上千万人，影响力深远。我为师26年、培养了近50名弟子，大部分走上了医疗岗位。每每佳节，问候之外最多的还是向我倾诉心声、困惑甚至苦恼，也不乏各种无奈：许多检查都依靠欧美指南制定标准，强行“接轨国际”者也不罕见。但国人的遗传、营养、生活条件、社会环境等都与西方大相径庭，照搬用药剂量往往招来长期不能恢复的器官损伤和体质衰败、使后续治疗再无机会。面对弟子“诉苦”，我只能告诉他们指南是约束诊疗的规矩、否则规范便成随意；但它并非面面俱到，如同一张渔网的纲绳，不能操控到每个网眼都“伸缩自如”、适用大小不同的鱼类；也没有任何两个病人会一模一样，所以要因人而异、因病施治。对指南应该依靠、遵循，而不应依赖、硬套。话虽如此，我也知道在检查中“死扣”欧美指南时学生的难言之苦。而这次大会上看到最多的却是弟子们的期待：我们的指南注重接轨国情，更把保护器官置于治疗肿瘤之上，是指方向的路标、更是接地气的保障！用学生的话讲，就是它“能给病人排忧、更为医生解困”。

落下最后一笔，病房窗外的天际已隐隐透出一丝鱼肚白。看着头顶夜空中的点点闪烁，思绪又不由自主飘回到了大会的“璀璨群星”之中。我忽然觉得，头顶上那亮晶晶的七颗北斗，不正是指引前行的路标？也如“指南”般引领千万颗“新星”汇成追求真理的银河，搏击向前、把光芒洒向山川大地，照亮社区基层、融进校园圣殿，川流不息、去拥抱明天的灿烂朝霞！

浓暗的夜色正在东方的一抹“胭脂红”前悄然褪去，更宽广的“CCHIO大幕”才在“天地舞台”间缓缓拉开........