中国抗癌协会

导语

以聚焦非小细胞肺癌（NSCLC）EGFR突变精准诊疗，促进肺癌领域学术交流和临床共享为目的的“肺癌精准诊疗项目”第17期于2023年6月成功召开。云南省肿瘤医院毕清教授和江波教授担任本次会议主席，云南省第一人民医院缪堃教授做专题演讲，昆明医科大学第一附属医院贾曼教授进行案例分享。云南省肿瘤医院涂长玲教授、李云霞教授和昆明医科大学第一附属医院王旭明教授就EGFR阳性NSCLC的诊治进行了学术讨论。

洞见-精准--NSCLC 精准诊疗达咖谈·昆明站

基于结构和功能对EGFR突变进行的分类，二代 TKI对PACC突变的选择性高于其他TKI

云南省第一人民医院缪堃教授讲课

云南省第一人民医院缪堃教授指出，EGFR 21L858R突变mNSCLC在临床中具有多重治疗难点，最常见的难题就是合并突变高，不仅常合并TP53、RB1这种直接导致预后较差的突变，而且与EGFR内罕见突变合并率也较常见。二代EGFR TKI的泛HER抑制使其对PACC类突变（ATP结合口袋内表面或α-C螺旋区C端末尾的突变）更敏感，能更好地抑制合并突变，二代EGFR TKI对EGFR经典+非经典合并突变患者的ORR高达100%，可能是21L858R的更优治疗方案。此外，常伴随脑转移、预后差、生存期较短也是21L858R突变患者的治疗难点。

一例肺癌病例分享

昆明医科大学第一附属医院贾曼教授进行病例分享 

昆明医科大学第一附属医院贾曼教授分享了一例肺癌病例的诊疗。患者为62岁女性，主诉咳嗽、咳痰、气促20天。胸部X片示：左侧胸腔中等量积液，右肺下野渗出改变。体格检查发现左侧第8肋以下胸部叩诊实音，呼吸音消失。初步诊断为左肺上叶占位并左侧胸腔积液性质待查（肺癌并恶性胸腔积液可能）。行内科胸腔镜手术，胸腔镜示：胸膜广泛充血、大小不等结节，结节质地坚硬。壁层胸膜活检结合免疫组化支持肺腺癌累及胸膜，最终诊断为左肺腺癌T3N3M1b IVa期。基因检测结果显示EGFR 19号外显子缺失，根据指南推荐，选择达可替尼治疗，至2021年8月病灶进展，PFS长达22个月。再次行基因检测,未见基因突变。

达咖谈：EGFR 21L858R突变患者精准治疗解析

达咖谈：EGFR 21L858R突变患者精准治疗解析

云南省肿瘤医院毕清教授：21L858R合并突变率较高，回顾性分析显示合并突变率在69%左右，且往往合并更多的抑癌基因突变，如TP53，RB1，导致疾病难治，预后较差。二代EGFR TKI达可替尼具有泛HER的特点，更广谱，不可逆，针对21L858R突变具有独特的优势。循证证据显示，达可替尼在共突变中疗效更优。

云南省肿瘤医院江波教授：临床上如果患者经济允许，建议进行NGS大panel检测。因21L858R突变中有很多合并突变，若不识别出这些突变，仅当作单纯的21L858R突变处理，会使临床治疗陷入一定困境。对于单纯的21L858R突变，优选二代达可替尼治疗；对于合并突变，要根据突变类型，采用联合化疗等方案。在治疗中每一步都选择最优的方案，实现患者长程化、全程化管理，才能获得最长的OS获益。

云南省肿瘤医院涂长玲教授：19del突变和21L858R突变是两种不同的突变类型，对于EGFR TKI治疗药物的敏感性不同，21L858R突变易合并共突变和罕见突变，因此这两种类型的治疗方法存在差异，治疗效果也不同。

云南省肿瘤医院李云霞教授：在患者治疗中，一代、二代、三代EGFR TKI究竟如何选择？并非新一代药物或进口药物就一定更好。鉴于21L858R合并共突变和罕见突变的特点，研究显示，无论从ORR还是PFS上看，二代TKI达可替尼在21L858R突变治疗中都更有优势。此外，应用二代TKI后，若发生基因突变，后续还有机会应用三代TKI。

昆明医科大学第一附属医院王旭明教授：循证研究显示，无论是否合并颅内转移，针对21L858R突变患者，达可替尼都有很好的PFS和OS获益。靶向治疗不可避免会出现耐药，若初始应用三代TKI，后续则没有可选的靶向治疗药物，而初始二代TKI出现耐药后，还可以选择三代TKI。研究显示，21L858R突变患者一线使用二代TKI达可替尼序贯三代TKI，OS长达44.7个月。

结语 

当前肿瘤治疗愈加精准，有更多可选择的靶向药物为患者带来更多获益。在药物选择上，要根据基因检测结果，选择最合适的治疗药物。21L858R突变患者有其自身特点，循证医学证据显示，广谱、不可逆的泛HER抑制剂对其治疗疗效更优。此外，药物是否纳入医保，可及性和经济负担也是需要考虑的因素。